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Medicamentos para reducir miomas

#SaberEsPoder Hay medicamentos que reducen ligeramente el tamaño de los miomas, pero no los desaparecen 🙅‍♀️💊👵 y al inducir una menopausia temporal tanto la paciente como el mioma sufren cambios que complican la fertilidad y la cirugía.

El Dr. Arturo Valdés, experto en fertilidad de Creafam nos comparte 3 casos de miomas que originalmente eran muy similares, pero que por circunstancias externas terminaron en cirugías muy distintas.

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Introducción

En una de estas tres pacientitas tuvimos un detalle bien importante. La paciente no estaba anémica, sin embargo, cuando empezamos la cirugía había sangrado más o menos 600 ml y empezó a tener un poquito de datos ahí, pues de descompensación hemodinámica y no pudimos convencer ni a la mamá ni a la paciente de que aceptaran el ponerse un paquete globular.

Es bien importante recordarles como les digo a los pacientes: La decisión de hacer una cirugía o de una intervención es del doctor, la responsabilidad también es del doctor, pero también el postoperatorio es una responsabilidad del médico, pero aquí ya entra un poquito también el paciente, es decir, como les explicaba a los pacientes, pues a la mejor, si yo no le pongo el paquete la evolución va a ser más tórpida de la paciente va a tener mareos, se va a sentir mal, no va a poder hacer actividades físicas cotidianas o inclusive pequeñas como bañarse o cambiarse y el poner un paquete globular siempre va a ser en pro al beneficio y a la recuperación más temprana y más rápida del paciente también inclusive pues hay más riesgos de infección o de que se abra la herida que se llama “Dehiscencia” porque si tenemos una anemia aguda o sea por un sangrado pues la oxigenación de esos tejidos no van a ser los adecuados.

Es bien importante cuando vengan y acudan con su médico o aquí a Creafam que confíen en lo que va a ser su doctor, pero lo más importante, el transfundir o el poner un paquete globular siempre va a tener una justificación médica pero sobre todo indicación de salud y bienestar para el paciente.

Cirugía de mioma SIN medicamento previo

Ahorita vamos a revisar tres casos que son muy similares, muy similares por la edad, la primera paciente es una paciente de Querétaro que tiene 32 años… 30 años y acudió con nosotros porque ella tuvo tres embarazos pero había tenido un aborto y uno de los dos bebés a término falleció in útero entonces prácticamente solo tiene un hijo nacido vivo y empezó a tener una tumoración, que ya la tenía desde antes de embarazarse pero era actualmente un tumor grande de más o menos 15 cm, medio bilobulado y que le estaba ya causando un poquito de problemas en cuanto a la molestia abdominal, con una distensión, se le tocaba ya cerca de la cicatriz, al hacer pipí le molestaba, ya tenía sintomatología que decimos de urgencia urinaria, pero además también empezaba a tener algunos problemas ahí en los ciclos menstruales como eran el dolor o la dismenorrea.

Buenas tardes, vamos a empezar otra vez otra miomectomía de una paciente de 30 años que nos escribió de allá de Querétaro, de San Juan del Río con un mioma de grandes elementos único intramural en la cara posterior, obviamente le empezó a dar muchos problemas de urgencia urinaria, algo de sangrado metrorragias, pero como siempre le habían comentado de que se tenía que quitar el útero, entonces vamos a empezar a hacer la infiltración, es un mioma bastante grandecito mira, ahí lo vemos esta parte de ahí es el mioma, está muy bien, solo que la incisión es pequeña como siempre para procurar un poquito la estética y la recuperación.

Entonces vamos a empezar infiltrado ahorita. Listo, ya sacamos el mioma, vean qué bonito está, está un poquito con una degeneración medio quística es blandito, pero salió súper bien en una incisión muy pequeña y aquí abajo ya están los pedículos que es donde vamos a empezar a pues obviamente cauterizar para tener mucho menos sangrado, pero llevamos 15 minutos de cirugía y prácticamente quitamos esta base y cerramos, o sea en media hora termino este miomita grandote pero es un mioma único, pediculado intramural, entonces tiene muy buena característica y se prestó muy bien por tener un poquito de degeneración quística, pero como decíamos hay que tener mucho cuidado con los miomas sobre todo en su vascularidad, pero esta paciente así como la estamos viendo yo creo que en tres mesesitos podemos empezar a indagar o a ver si va a haber un embarazo y no fue necesario quitar el útero porque apenas tiene 30 años. Listo ya terminamos la cirugía, aquí está el mioma, prácticamente fueron cuatro deditos, una incisión de 6-7 cm.

Ya terminamos, la paciente pues obviamente mañana se va sin ningún problema a su casa.

Cirugía de mioma CON medicamento previo

Segundo caso una pacientita de Coatzacoalcos Veracruz, de 34 años igual con un mioma bastante grande de 10 cm o 12. Ella no ha tenido embarazos pero tenía un poquito de hemorragias, dolores menstruales y además algo de urgencia urinaria. Esta paciente vino con nosotros porque ya le habían aplicado medicamentos, de hecho lo mencionamos en el video, medicamentos para reducir el tamaño.

Uno fue una inyección que todos los médicos conocemos que es la goserelina o el soladex, esto lo que hace es bloquear la acción de una glándula que está en la base del cráneo que se llama la hipófisis, esta glándulita es la encargada de estimular al ovario por medio de dos hormonas; la Fsh y la Lh y estas dos hormonas lo que hacen es que haya un ciclo ovulatorio, al haber un ciclo ovulatorio se forman los estrógenos y los estrógenos es lo que alimenta o lo que hace que crezcan estos miomas, entonces cuando ponemos estas inyecciones bloqueamos a la hipófisis, prácticamente causamos una especie de menopausia pasajera o temporal en tres o cuatro meses en lo que se está aplicando el medicamento. Esto hace que disminuye el mioma porque ya no hay hormona estrogénica, pero también hay algunos efectos secundarios que los pueden presentar como si fueran una paciente climatérica o menopausica, pero lo más importante: No siempre es la indicación adecuada, es decir, el poner este tipo de medicamentos además de valorar que vamos a tener una desmineralización ósea de los huesos y más en una mujer joven, pues tiene que ser muy bien valorado por el doctor.

Yo siempre les digo: A ver, si es una paciente en etapas finales de su vida reproductiva 47, 48 años que tiene un mioma relativamente grande, tiene sangraditos pero ya no quiere operarse, a la mejor ahí si valdría la pena meterla porque ya está en la etapa final de su vida reproductiva y además ya de la etapa perimenopáusica, pero en una mujer joven no siempre es la mejor indicación el aplicar el soladex, y posteriormente además a esta paciente le pusieron también el esmya que ya hemos hablado, que es el acetato de ulipristal. Éste lo que hace es un antiprostaglandinico progesterona y también inhibe los receptores a nivel del mioma para que vaya disminuyendo el tamaño.

Total que la paciente se aplicó 3 sesiones de soladex, 3 sesiones del esmya, no disminuyó en gran medida y terminó operándose. ¿Por qué lo mencionó? Porque muchas veces cuando se pone el medicamento, la circunferencia del mioma pierde esa diferenciación de su cápsula con el músculo y entonces a veces es más difícil disecar ese tumor, lo van a ver en el video porque no hay una capsulita que nos delimite y entonces podemos llevarnos un poco de tejido muscular y en ocasiones también sangra más, además de ser más laboriosa la cirugía y más tardada.

Miren ya infiltramos, tiene una musculatura demasiado gruesa, vean esto de aquí, todo eso es músculo, pero es un mioma que está bilobulado hacia las caras laterales del abdomen, en la cara posterior tiene otro más pequeño. Obviamente la incisión es muy pequeña entonces vamos a tener que ir haciendo una disección digito digital y después morcelando poco a poco pero se los iremos mostrando conforme va avanzando la cirugía. Listo, miren todavía nos falta como un 60% o 70% de mioma. Hemos morcelado muy poco, más o menos un mioma de 5 cm. Pero ahorita lo que estamos haciendo es despegando los vasos sanguíneos que cubren al mioma y a la cápsula, porque aquí hay una zona medio degenerada, no bien delimitada por la cantidad de miomas que se fusionaron para hacer los miomas como decíamos era bilobulado, entonces nos estamos yendo con mucho cuidado, por el sangrado ahorita vamos a quitar ya este gran pedazo y nos va a permitir inclusive a ver si sacar parte de la muestra.

Listo, ya terminamos, pero queríamos mostrarles un poquito para que vean la tomografía qué bien nos ayuda, vean el tamaño de tumoración que tiene todo el tamaño anterior está medio bilobulado que son estos espacios blancos que se ven por acá, acá se observa mucho mejor, si tenemos imaginación esto sería un mioma este es otro, y más hacia arriba vemos toda esta tumoración, vean como se ve en el contrastado super bien entonces el útero estaba por atrás, por atrás de éste mioma, todo este mioma lo que hacía era más hacia la vejiga y comprimir un poco.

Terminamos, esta paciente preservó el útero.

Sobre el uso de sangre o paquetes globulares

Recuerden, siempre hemos platicado y aparece en nuestro eslogan, que un médico es tan bueno como sus pacientes ¿Esto por qué? Hay que recordar que hay que estar bien informado tanto el paciente como el doctor y la cirugía que se vaya a realizar lleva o tiene algunos riesgos, tiene algunas indicaciones tanto médicas como quirúrgicas, pero también esta paciente que no quería ponerse sangre es bien importante saber que las implicaciones de salud o de complicaciones posteriores a la cirugía que pueden acarrear el no poner con un paquete globular también son de importancia, entonces por favor, dejen que el doctor haga pues la cirugía pero también dejen que el doctor decida sobre qué medicamento o que tratamiento es el más adecuado transoperatoriamente como en el postoperatorio.

El día de hoy, acabo de regresar de otra paciente que está saldrá en un vídeo posteriori de una tumoración igual degenerada quística, medio irregular al ultrasonido, de hecho no nos gustaba nadita, con 41 años, ella ya tiene tres bebés; dos partos y una cesárea, sus tres hijos viven, no quería quitarse el útero por algunas implicaciones tanto culturales inclusive personales que después platicaremos más adelante con nuestra psicóloga, entonces quería preservar el útero y la cirugía salió muy bien, le tuve que poner 3 paquetes globulares para que se vean la diferenciación entre estas 3 antes. Esta paciente tenía 6.5 de hemoglobina, entonces no podemos hacer una cirugía aunque esté con sangrados en una paciente que está descompensada hemodinámicamente, le pasamos dos paquetes globulares el día de ayer para elevar esa hemoglobina y que los tejidos estuvieran mejor irrigados y obviamente prevenir el riesgo de sangrado trans operatorio y en el trans operatorio le pusimos un tercer paquete globular.

¿Con qué finalidad? Con que esta paciente pues de seis y medio con los dos paquetes va a andar en ocho y medio, nos sangró sólo 300 ml. Reponemos ese sangrado y aumentamos, andará saliendo a la mejor con una hemoglobina de 9 o 9.5, la ventaja de esta paciente que como ya llevaba un periodo muy grande de anemia crónica ya su cuerpo está acostumbrado a compensar, pero no deja de ser riesgoso y peligroso, entonces la idea es que salga mejor de como entró a la cirugía y por eso le digo a los pacientes “Saber es poder” Documéntense, investiguen, escríbannos, estamos teniendo la verdad es que muy buena respuesta tanto en videoconferencias como presenciales, ayer tuve una paciente de Ensenada que decidió venirse a la primera consulta y nos da mucha gratificación el saber que los pacientes se están informando más, están buscando la mejor opción y sin duda en Creafam Puebla tienen una de las mejores opciones para cirugía de miomatosis.

“Si es una paciente en etapas finales de su vida reproductiva 47, 48 años que tiene un mioma relativamente grande, tiene sangraditos pero ya no quiere operarse, a la mejor ahí si valdría la pena meterla porque ya está en la etapa final de su vida reproductiva y además ya de la etapa perimenopáusica, pero en una mujer joven no siempre es la mejor indicación el aplicar el soladex”

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Dr. Arturo Valdés
Dr. Arturo Valdés
Experto en fertilidad
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