Mioma de 2.86 Kg

Introducción

Esta es una pacientita que vino apenas hace dos semanas, de 45 años, que había visto previamente unos videos de nosotros obviamente y entonces venía por una cuarta opinión a ella le habían dicho que definitivamente tenían que quitarle ese útero pero la realidad es que no era fácil el caso era una tumoración bastante grande aproximadamente unos 30 centímetros de longitud, pero anatómicamente por eso se los quiero presentar y explicarles un poquito aquí en pizarrón para que nos demos una idea primero de cómo es lo normal como son las cirugías y cómo fue que hicimos esta cirugía.

Diagnóstico

¿Qué es lo importante de esta paciente? Venía por una tumoración, ya era casi un embarazo de siete veces o sea tenía el abdomen muy pronunciado. Su tumoración ya la sentía ella en cualquier movimiento pues sentía algo que le pesaba, algo que se movía, pero lo más importante, ella acudió por fatiga y por cefalea o sea dolor de cabeza. Por la misma compresión de esa tumoración estuvo comprimiendo en algunas ocasiones la vejiga y durante esos tres o cuatro años que ella pensaba operarse tuvo dos veces retención urinaria yo había pensado con la tumoración que el uetero obviamente estaba comprometido pero realmente no, la tumoración estaba muy grande y entonces comprimía la vejiga.

Recordar que nosotros tenemos a la vagina y está arriba de la vagina tenemos el meato ureteral de la mujer por donde hace pipí, eso se comprime con el mioma y entonces no había el tubito o se apretaba el tubito y entonces la pipa no salía y eso fue lo que la hizo acudir con nosotros porque llegó un momento en que se asustó mucho y dijo ya esto es algo muy delicado. Además, los estudios de laboratorio que hicimos a diferencia de casi todas las pacientes que uno piensa que con la fatiga y la cefalea o el dolor de cabeza tenía anemia esta paciente tenía policitemia o poliglobulia, es decir, un aumento exagerado en los glóbulos rojos, en los eritrocitos y entonces su hemoglobina en lugar de estar baja tenía casi lo doble de hemoglobina. Eso pareciera que es benéfico, pues sí para la cirugía fue benéfico, pero esto también condiciona a riesgos importantes a la paciente como pueden ser problemas respiratorios, derrames cerebrales o inclusive trombosis pulmonar o cerebral, que ella no lo presentó afortunadamente, pero también tiene mucho riesgo el tener demasiado exceso de sangre.

Cuatro médicos le habían dicho que no iban a poder pues salvar el útero y que le iban a tener que quitar el mioma, más una histerectomía total. Entonces, lo único que hicimos en la primera visita fue un ultrasonido abdominal porque vaginal no se veía nada obviamente por el tamaño de la tumoración y abdominal tampoco pudimos abarcar toda la tumoración y mucho menos localizar dónde estaba el útero. Esa fue la razón por cual solicite yo la tomografía axial, porque honestamente al hacer la ultrasonido, no podría visualizar con esa tumoración en donde estaba colocado el útero y eso era muy importante para ver el abordaje obviamente de la incisión y más o menos ver el pronóstico de la cirugía.

Para que se den una idea, la tomografía lo que hace, se los quiero señalar un poco, es que hace cortes sagitales milimétricos, digamos que va haciendo rebanaditas pequeñas de toda la anatomía tanto del útero… Pero empieza desde arriba, empieza desde el abdomen alto para ver cómo están los riñones, cómo están los ureteros, como está el útero, como está el mioma, cómo están los ovarios y entonces esos cortes podemos visualizar perfectamente bien en el corte sagital como esta la tumoración enorme y hasta arriba se ve el pequeño útero que está dibujado, ahí fue donde nos dimos cuenta que el mioma desplazó del útero hacia arriba.

Entonces, esta paciente en una condición normal o en una cirugía normal siempre hemos hablado de que hacemos una incisión arriba del pubis una incisión que se llama fanestil u horizontal pero en esta ocasión como la tumoración es demasiado grande hicimos una incisión media que va desde el pubis supra umbilical, este es el ombligo y nos extendimos casi hasta el esternón porque está tumoración es demasiado grande, lo van a ver en el video y entonces es imposible trabajar con incisiones estéticas, hay que recordar que no siempre vamos a hacer cirugías estéticas porque la primera indicación de una cirugía estética es que la tumoración sea accesible y obviamente que podamos trabajar en el campo quirúrgico sin complicar o causarle alguna molestia o alguna complicación a la paciente. El útero está sostenido, imagínense que esto es un barco y está sostenido por dos ligamentos hacia los lados derecho e izquierdo, que se llaman los ligamentos redondos y acá abajo está por los cardinales.

Este mioma para que se den una idea, era tan grande que desplazó al útero a tal grado que le llegó a sentirse casi hasta el esternón, quiere decir que el desplazamiento también elonga a estos sostenes o ligamentos redondos, son como ligas grandes, lo que hizo es que con el paso del crecimiento se fueron elongando, elongando de tal grado que el ligamento redondo para que se den una idea en este dibujo, el mioma estaba sentado sobre la cúpula vaginal y el útero se desplazó hasta llegar al esternón, pero los ligamentos siguen estando ahí no se rompen, entonces los ligamentos aproximadamente eran de 35 centímetros de longitud.

Cirugía (Miomectomía)

Lo que queda de anatomía, este es el ligamento redondo del lado derecho, hacia acá se viene, pero verán acá cómo está la trompa de falopio, todos los vasos sanguíneos, vean la gran cantidad de vascularidad que tiene aquí por el secuestro obviamente y el crecimiento. Este es el ligamento útero ovárico del lado derecho y del lado izquierdo igual, ligamento redondo acá, la trompa uterina y el ligamento útero ovárico. Vamos a empezar por la cara posterior pero honestamente no sabemos dónde está el cérvix, entonces, seguramente este útero no sé si lo podemos salvar porque la tumoración está por abajo, es decir, el mioma creció creo que cervical y empezó a desplazar al útero hacia arriba y entonces la tumoración está abajo en donde están todos los vehículos vasculares.

Todos los vehículos vasculares, los grandes vasos anatómicamente están enormes, entonces vamos a hacer lo posible por empezar a disecar y morcelar, pero lo iremos viendo conforme va avanzando la cirugía, ya le pasamos 2 vasopresinas en 250cc pero el mioma es tan grande que no se ha puesto blanco obviamente.

Bien importante saber: Casi todos los pasos llevan abrir; obviamente hacer la incisión, después infiltrar el mioma, después incidir sobre el mioma para extraerlo con una presión dígito-digital, una resección, pero en este caso puntual a esta paciente, lo van a ver en la cirugía, cuando enseñamos ya al final toda la tumoración la sacamos fraccionada.

Prácticamente le quitamos 10 fragmentos aproximadamente, de 10 centímetros cada fragmento, son enormes, son muy grandes. Pesó 2 kilos 860 g la tumoración. Ya mero terminamos, pero vean nada más la cantidad de resecciones que hemos hecho, aproximadamente pesa dos kilos y medio de esta bandeja. Todavía nos quedan como unos 200 gramos de tumor pero viene la parte difícil, vean que feo creció, creció realmente en la parte de abajo no identificamos ahorita el cérvix. Todo se elongó, aquí está el útero pero ya vamos a acabar, el problema es que ya está en todos los pedículos vasculares, vamos a ver si podemos terminar y que se preserve el útero.

Listo ya terminó el último colgajo, prácticamente creo que ya acabamos, sin embargo tenemos que hacer la hemostasia y revisar por qué anatómicamente… Les puedo decir que nunca había visto yo esto, esto está súper elongado todos los tejidos, el útero prácticamente se fue lateral. Aquí abajo pareciera que nació del cérvix, pero siendo honestos, no encuentro la anatomía real de dónde está realmente el cuello, creo que está hasta abajo, si es, mira esto es cuello, pareciera que nació del cuello.

Esto parece ser cuello. ¿Ves? Eso parece ser cuello cervical, entonces estamos prácticamente en la región de lo que es la cúpula vaginal, esta es la uterina. Ya terminamos vean, quedo un gran boquete en toda la cara posterior del peritoneo visceral que se va hasta los cardinales y de hecho hasta casi el recto sigmoides llegó, sin embargo, vean la elongación del tejido, este útero no sabré cómo va a quedar, porque honestamente es la primera vez que tenemos un mioma que está por abajo del útero, aparentemente aquí está el cérvix, este es un mioma, este es otro mioma, pero ya no quiero tocarlo porque si no el útero lo hemos maltratado un poquito con esto de la cirugía. Está demasiado elongado, posteriormente cuando se encojan los tejidos valoraremos si es necesario operarse o si podemos embarazarla o dejarlo así.

Conclusiones.

Lo importante es: Entramos tres de los médicos que estamos aquí en Creafam especialistas, porque no podíamos ser sólo dos por el tamaño y las dimensiones de esa tumoración, ahorrarnos tiempos y obviamente en pro al tiempo quirúrgico, pero sobre todo a disminuir los riesgos de hemorragia y complicaciones.

Es bien importante si vas a hacer una consulta por vía Zoom o Skype si no tenemos esos estudios, que a lo mejor los hagamos o en el momento de la primera visita se los solicitó, pero entonces yo necesito visualizar bien esas imágenes y ya posteriormente hacer una revisión física de la paciente.

Esta pacientita el día de hoy se fue de alta, está muy bien, pero si es importante hacer un seguimiento puntual para ver cómo queda el tamaño del útero y cómo se reestructura anatómicamente y ver si posteriormente puede hacer una fertilidad. Llámennos acudan a nosotros. “Saber es poder” y nosotros podemos resolverte los miomas sin la necesidad de quitar el útero.

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