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Mioma cervical

Un mioma único y no era gigantesco… Pero ha sido la miomectomía más complicada que hemos realizado, creció rodeado de vasos sanguíneos y en una ubicación muy complicada.

#SabeEsPoder y el Dr. Arturo Valdés nos explica el diagnóstico, cirugía y pronóstico de esta y otra cirugía para comparar casos de miomas únicos y múltiples.

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Introducción

Qué tal buenos días, nuevamente estamos aquí con ustedes para el mismo tema de miomatosis, hemos tenido una respuesta excelente de todos los pacientes tanto a nivel de Puebla pero también del estado de Tamaulipas, del estado de Guerrero, del estado de Oaxaca, de Veracruz.

Nos han escrito mucho, hemos tenido bastantes consultas por vía Zoom y ahorita lo que quiero mostrarles y decirles es los diferentes tipos de miomas y también los estudios que tenemos que hacernos previos, pues para tener un poquito más de seguridad al momento de la cirugía, recuerden #SabesEsPoder

Sobre la paciente

La primera pacientita que van a ver en el vídeo es un mioma muy interesante porque éste mioma, nosotros tenemos en el útero el labio anterior y el labio posterior que básicamente el cérvix es como si fueran nuestros labios entonces el labio posterior que da hacia el fondo de Douglas, o sea hacia el techo en la vagina, por ahí empezó a crecer éste mioma que se podría decir que era retro cervical o intra cervical pero creció en el abdomen hacia una zona que se llama el retroperitoneo ¿Qué quiere decir eso? Nosotros tenemos la cavidad abdominal está la pared anterior y está el peritoneo posterior o el rectroperitoneo, donde está tapado por decirlo así con una sábana, lo que son todos los grandes vasos del mediastino y además por ejemplo la columna vertebral, entonces éste mioma no estaba en en el abdomen, no estaba donde están los intestinos no estaba donde estaba el útero, donde están los ovarios, sino estaba algo que llamamos intra ligamentario, o sea, entre la sabanita del cérvix y la sabanita que da hacia el abdomen.

Entonces, esta pacientita nos escribió desde Tamaulipas. Su principal problema es primero que no se ha podido embarazar y segundo tiene 37 añitos, pero su sintomatología era ya tenía urgencia urinaria estaba tan grande el mioma que comprimió un poquito, o aventaba el útero hacia adelante y por ende presionaba la vejiga y entonces la paciente cada vez o constantemente tenía sensación de ir al baño y se equivocaba o la trataban muchas veces como si fueran infecciones urinarias. Al revisarla por vía Zoom, pues me mandó los ultrasonidos y algo muy curioso, por ultrasonido abdominal pareciera que ese mioma estaba dentro del músculo uterino, sin embargo, el día que vino para la cirugía no le pedimos una resonancia que ahí es una parte importante la resonancia o la tomografía hace cortes puntuales pequeños del útero y de la pelvis y ese nos hubiera orientado todavía mucho mejor en la anatomía donde está situado el mioma. Entramos a la cirugía y al abrir pues nos topamos que no encontrábamos donde estaba el mioma porque estaba tapado por esa sabanita que les digo en el fondo de Douglas, entonces les vamos a mostrar el vídeo, fue muy interesante de difícil acceso, muy laboriosa porque está en los grandes vasos recordar que el útero en la cara posterior donde desciende hacia vagina esta el cervix, pero ahí hay varios vasos que son los uterinos que irrigan al útero obviamente, las útero cervicales que irrigan al cervix y al útero y las vagino cervicales o sea las que irrigan a la vagina y al cervix, entonces es una zona muy congestionada de vasos sanguíneos lo importante aquí fue que ya una vez que entramos como se resolvió. Tuvimos que irnos vía vaginal para con una pinza pinchar el mioma y aventarlo hacia cavidad y posteriormente y hacer la incisión por dentro de la cavidad abdominal, entonces lo van a ver es una cirugía muy bonita muy laboriosa que afortunadamente no tuvo casi nada de sangrado y esta paciente no tenía anemia.

Cirugía de mioma cervical

Buenas tardes, vamos a empezar a otra cirugía de miomas, una pacientita de 37 años con 11 meses que nos escribió hace apenas un mesesito más o menos de Reynosa, Tamaulipas. Ella realmente se dio cuenta del mioma porque hacía compresión con la vejiga y estaba teniendo problemas de urgencia urinaria más síntomas como si fueran de infecciones urinarias. Al acudir al doctor le hacen un ultrasonido y descubren que tiene un mioma de grandes elementos en la cara anterior y entonces le dicen que le iban a quitar el útero.

Hace su consulta con nosotros, revisamos las imágenes, le mandamos una resonancia, es un mioma único en cara anterior más o menos de 7 centímetros y tiene un mioma subseroso que no tiene mucha importancia, pero vamos a empezar la cirugía y les vamos a ir describiendo como está. Miren, no se alcanza a ver casi nada, porque éste mioma… Voy a sacar tantito el útero el útero, está acá y el mioma empezó a crecer igual que la cirugía que hicimos de la paciente de dos kilos. Empezó a crecer en el cervix, pero no se abortó sino que empezó a dilatar o a desplazar al útero por arriba esta es la cirugía más difícil que hemos hecho… Siempre decimos que hay una cirugía difícil, pero es que cada vez tenemos casos más complicados.

Esta pacientita lo tiene en el saco de Douglas y en el cervix, en el labio posterior. La problemática es la anatomía está muy difícil porque ya está muy cerca del recto sigmoides para que nos entiendan, pero lo más importante y lo más problemático, toda esa zona está llena de vasos sanguíneos cervicales, vaginales útero vaginales, entonces es una zona demasiada sangrona y con un alto riesgo de sangrado. Fíjense bien, más o menos ya estamos terminando este es el fondo uterino, los ovarios están aquí en la cara posterior del útero, pero vean el hoyo tan impresionante que tiene hacia abajo, todavía no hemos terminado pero anatómicamente después lo explicaré porque este es bien interesante, este mío me está muy difícil la verdad que ya casi terminamos, pero hay que ver que no haya un sangrado importante porque está en la mera zona de todos los vasos vaginales cervicales y uterinos.

Listo, ya estamos a punto de terminar ¡Por fin! Una cirugía demasiado laboriosa y difícil pero vean este es el pedículo, nada más que el pedículo está agarrado del labio posterior del cervix, entonces ahorita que terminemos de resecarlo les quiero enseñar cómo queda porque realmente la anatomía es demasiado compleja y complicada, pero afortunadamente la paciente solo ha sangrado 150-200 mililitros y ya vamos a terminar la cirugía.

Conclusión e introducción a la segunda paciente

Interesante es cuando hicimos el espejo vaginal se ve claramente el mioma como está protuyendo hacia vagina en el techo, en el fondo uterino, pero no lo pudimos operar por abajo porque como les mencionaba ese mioma estaba en el cervix y si yo entro por abajo y lo quiero resecar los grandes vasos uterinos y cervicales más bien podemos controlarlos por vía abdominal, era muy peligroso hacerlo por abajo porque no íbamos a tener un control de si nos sangraba esa paciente, pues tendríamos que abrir por arriba para tratar de ligar y evitar los sangrados, entonces por eso decidimos entrar por arriba, aunque por abajo también protuía un poco ese mioma, pero era por el tamaño tan grande.

Y la otra paciente que la acabamos de operar ayer es una paciente de Coatzacoalcos Veracruz, que tiene 45 años, entonces les quería mostrar los dos casos porque una paciente de 37 sin hijos y que su principal consulta o mortificación o preocupación era la fertilidad, preservarla y además pues que obviamente ya le estaba causando problemas ese mioma. Ya le habían dicho que le iban a quitar el útero 3 o 4 médicos en Tamaulipas y por eso al ver los videos dijo: “Voy a ir a una consulta”, vino y se operó y la segunda que les estoy mencionando es una paciente que ya tiene dos hijos, inclusive a tuvo dos cesáreas una incisión media en el abdomen pero tiene un mioma grande, intramural un poco degenerado, o sea no es sólido es más bien quístico, pero su principal problema es la anemia. Tenía sangrados intermitentes y hemorragias uterinas en los ciclos menstruales que le estaban llevando a una anemia moderada con fatiga, mareos, palpitaciones. Ya no podía hacer sus actividades normales porque se agitaba y se cansaba y por eso acudió a nosotros.

En ella si hicimos una tomografía que inclusive la van a ver a ustedes, la vamos a mostrar ahí en la cirugía, porque es bien importante saber que ya teníamos un diagnóstico de donde estaba anatómicamente ese útero: Intramural, cara anterior, fondo uterino pero además ya también suponíamos que el mioma iba a estar degenerado.

Cirugía de múltiples miomas

Buenas tardes, aquí estamos otra vez con una cirugía de miomatosis, aparentemente es un mioma único intramural que invade hacia cavidad cara anterior. La paciente tiene 45 años, es de Veracruz, Coatzacoalcos. Pero vino por el problema principalmente de la anemia, entonces esta pacientita tiene una hemoglobina de 8,8 aún pasándole hematídicos, entonces la intención de la cirugía es obviamente quitar los problemas de sangrados que tiene y le estamos haciendo una incisión media porque ella ya tiene 2 cesáreas anteriores, no quiere quitarse el útero, entonces vamos a tratar de hacer una cirugía simple de miomectomía y preservar al útero.

Muy bien, mira les quería mostrar. Aquí tenemos la pinza Babcock, vean que bien se ve el tejido muscular, esta es la musculatura, este es el peritoneo visceral pero el mioma está todo degenerado, vean como la degeneración es así como quística hialina, esta aguadón, de hecho se está deshaciendo porque está paciente, o es un mioma donde le pusieron algún medicamento pero está demasiado, demasiado degenerado. Vamos a sacarlo, la ventaja de este es que es demasiado fácil de sacar por una incisión relativamente chiquita en el útero. Hay que recordar que ella ya no tiene un deseo reproductivo, entonces eso nos da cierta ventaja de no preocuparnos por la incisión que hagamos en la musculatura uterina.

Ya terminamos de sacar el mioma, quería mostrarlo para que vean: Este es un mioma degenerado, vean no tiene absolutamente una cápsula y obviamente su consistencia es blanda, sebácea quística, medio irregular y fea, entonces, hay que ver la musculatura, igual se ve la musculatura, pero adentro quedan allí lesiones medio irregulares donde no hay una cápsula, pero ahorita vamos a dar unos puntos ya de afrontamiento para que deje de sangrar. Bueno, ya estamos aquí vean, este es otro mioma intramural, pero este sí está en la cara posterior.

Aquí está el ligamento, bueno no, está es la tubárica, la trompa uterina, entonces es una zona muy vascularizada pero es un mioma más pequeño que vean esto, ya lo infiltramos, vamos a hacer una pequeña dígito digital para sacarlo y agarrar el pedículo en su base para que no nos sangre nada. Recuerden que en esa zona siempre hay que tener mucho cuidado para los sangrados y hacer muy bien la hemostasia. Ya nada más es el último mioma, vean este es un mioma subseroso, igual lo que siempre hemos comentado, el problema de los miomas subserosos es su gran vascularidad que tiene. Tiene un pedículo más o menos grueso como de un centímetro de diámetro, ahí es donde vamos a infiltrar y vamos a quitarlo, ya terminamos.

Conclusiones

Entonces, lo más importante es hacer una consulta con nosotros por zoom, recordar que la gran mayoría de las miomatosis de grandes elementos son más fáciles siempre y cuando sea un mioma único, porque muchas veces el paciente se asusta o le mencionan que hay que quitar el útero porque es un poco difícil la cirugía o es muy poco salvable el útero por el tamaño del mioma, sin embargo, yo siempre les recuerdo el mioma único, aunque sea de grandes dimensiones, en ocasiones es mucho más fácil de operar. Hay que tener más cuidado por los sangrados, pero se resuelve mucho más sencillo y el útero queda mucho mejor anatómicamente a posteriori de la cirugía.

Cuando tenemos múltiples miomas ya lo hemos visto en varios videos, ese tipo de cirugías son más laboriosas, también tienden a tener un poquito más de sangrado y obviamente la recuperación de la musculatura del útero es un poco más tardada, sin embargo, al igual que el mioma único, cuando tenemos múltiples miomas lo importante es hacer una buena exploración física, un buen diagnóstico y con imagenología, que en este caso fue resonancia o tomografía, nos puede ayudar todavía a tener más certeza en el tiempo quirúrgico y que vamos a necesitar durante el proceso, entonces, recuerden llámennos.

“Creafam está para ustedes y todas las pacientes de miomas generalmente pueden tener una resolución adecuada y preservando su  útero”

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Dr. Arturo Valdés
Dr. Arturo Valdés
Experto en fertilidad
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