Hola, buenas tardes estamos aquí para hablar sobre el mismo tema de miomatosis pero ahora desde un punto de vista más integral con la Dra. Claudia Cortés Pineda, que es nuestra anestesióloga y son temas muy importantes, porque cada vez tenemos más consulta y obviamente necesitamos que el paciente esté enterado. ¿Por qué es importante la valoración preanestésica? ¿Qué hay que hacer en las valoraciones prequirúrgicas? tanto de los laboratorios y estudios que hay que realizar y por qué hay que llegar con el conocimiento de qué paciente se va a operar tanto por la edad de la paciente, las características morfológicas de la paciente si tiene enfermedades pues que son ya sistémicas y de ahí obviamente que entren con una cirugía más planificada. Porque tuvimos un caso de una paciente de 6 kilos 800 que afortunadamente todo salió bien, pero que sí tuvo una hemorragia trans operatoria y es muy importante el conocer que hay que hacer previo y cómo abordamos en el momento de la complicación.

Acuérdense, puede haber tres casos de pacientes: La paciente joven que todavía no tiene el deseo reproductivo y que obviamente todavía no tiene embarazos, la paciente que ya viene a consulta por infertilidad o por los miomas y que quiere embarazarse y la paciente que ya tuvo hijos, pero que tiene miomas, entonces en esos tres tipos de pacientes el abordaje, el manejo y la terapéutica pueden ser completamente diferentes porque puede ser uno que sólo sea observacional, conservador, otro que sea quirúrgico o que sea con medicamentos y otro que sea quirúrgico o medicamentos en la etapa final de la reproducción. Entonces, eso es bien importante que cuando nos escriban siempre les decimos dennos un poquito más de información. Primero, cuántos años tienes, cuándo fue la fecha de tus ciclos menstruales iniciales, si tienes o no embarazos y cuáles son tus síntomas porque hay que recordar que hay muchos síntomas que nos pueden llevar a un diagnóstico.

Los principales síntomas de miomas es a veces el abultamiento que sentimos, o la pesantez, o a veces sentimos que si hacemos alguna actividad algo se nos mueve adentro, dolor en las relaciones sexuales, metrorragias que son sangrados intermenstruales, o sea, acaban el ciclo menstrual y a lo mejor a los 7 o 10 días tienen 2, 3 días de manchaditos, las hemorragias uterinas, o sea, en lugar de tener un ciclo menstrual regular, son hemorragias muy abundantes y esto conlleva muchas veces a anemia, fatigas. Se fatigan fácilmente con la actividad, entonces, es bien importante estar revisando los síntomas, los diagnósticos. ¿Cómo es que vamos a hacer un diagnóstico de miomatosis? Pues principalmente el ultrasonido, es como el “Gold standard” de la mujer, o sea puede ser una ultrasonido abdominal o un ultrasonido vaginal si ya tuvo vida sexual, pero hay estudios complementarios para este diagnóstico como pueden ser la tomografía y luego los preoperatorios que dirá la doctora, que son importantes ¿Por qué? Porque los preoperatorios más importantes, la doctora los revisa y nosotros sabemos cómo vamos a entrar.

Entonces, doctora platícanos un poquito sobre cuáles son algunos estudios importantes para la valoración preanestésica y realmente los pre operatorios para la cirugía. Dentro de estos factores importantes que tenemos que hacer son: Primero, la edad de la paciente es fundamental y los laboratorios van muy relacionados sobre todo a la biometría hemática que nos interesa mucho la hemoglobina y hematocrito, las plaquetas que son las células que nos ayudan a coagular bien la sangre, la glucosa, la urea, la creatinina para ver cómo está funcionando sobre todo el riñón y el hígado con lo de la glucosa y los tiempos de coagulación que generalmente son las pruebas que nos ayudan a ver qué tan factible o qué tan difícil sea que una paciente pueda llegar a tener un sangrado mayor o menor en una en una cirugía, nada más… El electro Dra. También solicitamos un electrocardiograma, generalmente en pacientes mayores de 40 años, por que eso es lo que nos dice la normativa, pero la otra también… A la doctora, pues le ayuda un poquito a ver si no tienen algunas alteraciones ahí en el registro electrocardiográfico porque los medicamentos que ella administra durante la cirugía pueden perjudicar o pueden mejorar su estado obviamente del electrocardiograma. Sí, claro es importante saber que generalmente la ventaja de estas pacientes, es que la mayoría son jóvenes. Difícilmente hemos tenido pacientes mayores de 60 años, sin embargo, si hemos tenido pacientes jóvenes que son diabéticas, que tienen problemas de la tiroides y que bueno, si nos puede ayudar el tener un electro para saber cómo está la función física en general del paciente, de ahí la importancia de la valoración preanestésica. El poder platicar con ellas y que nos puedan decir algún síntoma que puedan llegar a tener diferente o extraño, o que puedan pensar que es normal y realmente no lo sea y que de ahí y la función de nosotros es detectarlo para poder dar un seguimiento y tener un plan de manejo adecuado para que el transanestésico y el postquirúrgico sean lo mejor posible para ellos.

Muchas de las ocasiones además de que nos preguntan por vía skype o por vía youtube o por la página nuestra, es si ese mioma es indicación de una cirugía o de quitar el útero o de no hacer una cirugía, eso siempre digo a los pacientes, es que todo es relativo. Hay que recordar primero o principalmente: El volumen o el tamaño de ese mioma, si es un idioma único, si son idiomas múltiples, la edad de la paciente, si quiere reproducción o no, donde están localizados esos miomas y obviamente, si tenemos una sintomatología de anemias o sangrados. ¿Por qué? Cuando una paciente tiene miomas, aunque sea un único de grandes elementos, pero le produce muchas hemorragias y hay anemia, aunque sea jovencita, en muchas ocasiones es mejor operar para quitar precisamente el estado anémico y que ya no haya esas hemorragias menstruales. Segundo, cuando tenemos muchos miomas, pero no invaden la cavidad, no son de gran tamaño, pero también le producen hemorragias, esos a veces son los más complicados y sobre todo en edades tempranas.

Para la ventaja de la mujer o para que estén más tranquilas, normalmente la miomatosis empieza o inicia en la etapa de la pubertad, sin embargo, cuando ya se consideran miomas de grandes elementos o medianos elementos que ya pueden causar algún síntoma, pues a lo mejor empieza entre la edad de 28 o 30 años. Entonces, las mujeres jovencitas normalmente lo hacemos de una manera expectante, ver si mejora con algunos medicamentos, con anticonceptivos para los hemorragias principalmente, pero casi todos los miomas que rebasan entre 5 o 7 centímetros, generalmente preferimos hacer miomectomías simples, obviamente siempre preservando el útero, hay que recordar… Como las pacientes que a veces llegan, que a lo mejor el diagnóstico lo hacen tempranamente a los 28 años pero se esperan ocho años, diez años, 1 por el temor de la cirugía, 2 porque no les gustó la explicación del médico, 3 porque les da temor a que les vayan a quitar el útero y eso retrasa el evento quirúrgico y que también hace que los miomas sigan aumentando y por ende va a ser más riesgoso una cirugía de un mioma de 15 o 20 centímetros que una cirugía temprana de 7-8 centímetros de diámetro.

Entonces, siempre le digo a los pacientes, acudan rápidamente, que no les dé temor, generalmente la gran mayoría de los miomas son quirúrgicos pero sin la necesidad de quitar los miomas y la otra es, pues, hay miomas que sólo son dentro de la cavidad que se llaman submucosos, esos ni siquiera necesitan una cirugía abierta, sino hay que meternos por abajo que se llama una histeroscopía, entonces es bien importante primero tener un buen diagnóstico, tener las imágenes necesarias por ultrasonido sea abdominal o vaginal. Yo he tenido pacientes que nunca han tenido relaciones y me voy por abdomen y entonces la imagen no es tan buena o tan nítida y entonces, en este tipo de pacientes siempre solicitó una resonancia o una tomografía para tener mejor delimitado si es uno o dos o varios tumores, que tamaño tienen y decidir el abordaje, porque acuérdense que el abordaje puede ser una línea media en incisión transversal o una incisión longitudinal. En la paciente de 6 kilos 800 fue una incisión de 12 centímetros en una línea media porque nos permite tener un campo quirúrgico más amplio y aún así, esa paciente se complicó por el tamaño del tumor y obviamente el sangrado, lo que no queremos es tener pacientes que sean muy complicadas, es decir, entre más tiempo nos esperemos, más riesgo hay de hemorragias, de sangrados y que sea un mioma donde ya sea más difícil quitarlos sin necesidad de retirar el útero.

Una vez que ya sabemos que la paciente está programada para miomectomía, entonces se lleva a cabo la valoración preanestésica, la valoración preanestésica tiene la finalidad de que nosotros podamos conocer al paciente de una manera integral y conocer su estado físico. El conocer su estado físico es que conozca primero al anestesiólogo y que yo le expliqué, que me dé a conocer su historia clínica y hablar sobre todo de aspectos que a veces no tomamos mucho en cuenta, como es el cigarro, si los pacientes fuman, si las pacientes tienen ingesta de alcohol, las cirugías previas que hayan tenido, las complicaciones anestésicas previas que haya tenido y todo eso nos da nos da una pauta a nosotros para saber cuál es la mejor técnica anestésica y explicarle a la paciente cuál es el plan que vamos a tener con ella.

Para las pacientes que van a someterse a cirugía, es importante aquellas pacientes que fuman, que si tenemos por lo menos tres semanas previas a la cirugía, si lo ideal sería que disminuyeran y si es posible dejarán el cigarro, sin embargo, aquellos pacientes que van a someterse a cirugía en uno o dos días, realmente ahí nosotros como anestesiólogos no indicamos el que deje de fumar y tampoco le decimos que siga fumando, simplemente si puede disminuir la cantidad de cigarros, si se fuma cinco pues que se fume dos o tres nada más al día, con la finalidad de que no se inflamen la vía respiratoria. Generalmente cuando un paciente que fuma deja de fumar hay una inflamación en las vías respiratorias y nos produce más moco, entonces el llegar al quirófano con dos o tres días de dejar de fumar, que tiene más secreciones, puede provocarle más tos, entonces, el tener tos en un post quirúrgico, pues no va a ser muy agradable, puede llegar a ser más doloroso y más problemático, pueden hacerse hasta hernias.

Pacientes hipertensos no deben de dejar de tomar sus medicamentos, ahí es donde nosotros les damos las medidas y las indicaciones iniciales para poder entrar a cirugía, el que no deje de tomar sus medicamentos para la presión es algo importante, el que no dejan de tomar sus medicamentos para alguna otra enfermedad, sobre todo la tiroides, hipotiroidismo que es también muy frecuente, eso también es importante. Pacientes que sean diabéticos, ahí lo ideal es que tengan un adecuado control de la glicemia previo a la cirugía y todos los medicamentos hipoglucemiantes se van a dejar de consumir una noche, o seis horas previas a la cirugía. En cuanto a los hábitos de dieta realmente es modificar un poco, a lo mejor es disminuir la ingesta de grasas, carbohidratos, comida muy picante o muy irritante, muy condimentada pero por lo demás la mayoría puede continuar comiendo normal. También a veces los pacientes tienen dudas de cómo es que va a ser el procedimiento, cómo lo vamos a programar.

Generalmente la programación de las cirugías depende principalmente de tener todos los estudios preoperatorios que habíamos mencionado. De preferencia si son mayores de 40 años la valoración preanestésica, que esa también la pueden hacer por vía Zoom igual vía Skype con nosotros para darle los datos de la paciente a la doctora y que la doctora conozca el paciente y explicarles cuáles son algunas indicaciones previas a la cirugía y la anestesia, sin embargo, bueno, el tiempo quirúrgico o la programación depende de los horarios de los médicos, del tamaño de los miomas, porque en promedio una cirugía puede durar una hora y media dos, pero a veces nos podemos extender más de dos horas. Si son foráneos pues que sepan que generalmente los tratamos dejar dos noches a menos que sea un mioma muy simple, pues nada más se quedan una noche.

También nos preguntan un poco de “Oye, es que yo tengo mucho sobrepeso ¿Tengo que bajar antes de operarme o no hay ningún problema? Pues, eso depende mucho de la sintomatología y del tumor, es decir, si la paciente tiene obesidad y además lleva 8 años de que se quería operar y ya trae un mioma gigante con hemorragias y anemia, pues obviamente no nos podemos esperar a que baje de peso, ¿Sería lo ideal entrar con una paciente que no tenga sobrepeso? Sí, desafortunadamente como la edad de la paciente con miomas que son quirúrgicas anda entre 38 y 45 años, muchas de ellas tienen sobrepeso y es más complicado 1 atenerse a una rutina de alimentación, 2 hacer ejercicio y 3 bajar de peso. Entonces, solo en obesidades muy extremas si postergamos la cirugía, es mejor pues planificar la cirugía, ver que no haya estado anémico y obviamente la doctora anestesióloga es la encargada también del manejo, pero siempre les explicamos al paciente que sí, el sobrepeso conlleva cierto riesgo mayor tanto en el transoperatorio como el postoperatorio y obviamente hemorragias o infecciones. El ayuno que debe de tener generalmente lo manejamos de 6 a 8 horas previos a la cirugía con seis horas de sólidos es suficiente, es decir la paciente puede tomar líquidos hasta cuatro horas previas a la cirugía. Para los pacientes que toman medicamentos para la diabetes no los deben de tomar previos, porque les puede dar hipoglucemia. La alimentación previa o… La alimentación previa para la cirugía debe ser algo ligero nada condimentado, nada muy grasoso, nada muy picante algo ligero como fruta o your.

Ok, ahorita vamos a hablar un poquito sobre los cuidados postoperatorios, principalmente en cirugías de miomas que es el tema que nos atañe. La paciente se queda un día, o sea, la operamos un día y al día siguiente se da de alta, eso es la gran mayoría de las pacientes, sin embargo, cuando son foráneas generalmente las dejamos dos noches sobre todo para estar vigilando un poquito su estado de alimentación, que empiece a trabajar el intestino, que orinen ya adecuadamente y manejo del dolor principalmente. Entonces…

¿Cuándo se dan de alta? Al día siguiente, a las 24 horas o 48 horas cuando mucho. En casos muy puntuales y especiales que se necesite transfundir paquetes globulares porque hubo un sangrado transoperatorio en ocasiones la dejamos un día más ¿Por qué? Pues porque hay que estar viendo su estado hemodinámico, que la paciente se pare, no se mareé, no tenga lipotimia, no tenga desmayos y entonces ver cómo está tolerando un poquito su deambular.

¿Debe llevar dieta o cuidados especiales? Si, generalmente la dieta es blanda o normal, sin condimentos, irritantes, grasosas al menos durante la primera semana, porque hay que recordar que cuando el abordaje es abdominal siempre entramos al útero, o la cavidad y ahí hay intestinos, entonces, aunque no manipulemos los intestinos, los intestinos por una reacción normal se paralizan momentáneamente y poco a poco empiezan a tener su movimiento o su peristalsis regular. Entonces hay pacientes que se distienden un poquito más y nos tenemos que llevar una alimentación más suave y además iniciar la alimentación dependiendo de lo que dure la cirugía, entre 6 horas después de la cirugía o nos podemos ir hasta 12 horas después.

¿Habrá dolor o sangrados? ¿Por cuánto tiempo? Eso es muy difícil de contestar porque los sangrados depende principalmente de la paciente, sí es cierto, apenas hace dos meses operé una paciente y a los 15 días me decía “Es que estoy sangrando mucho y me duele”. Bueno, era su ciclo, se le juntó con su ciclo. Obviamente estas cirugías cuando son por sangrados o por dolores menstruales generalmente pueden llevar una evolución de dos o tres meses a que ya no haya sangrados tan importantes ni dolor. Porque esto no se corrige al mes siguiente de la cirugía, lleva un poquito más de tiempo la recuperación tanto del útero como de los sangrados y del dolor y además el dolor, pues quirúrgico o post quirúrgico, normalmente es muy leve o muy tolerable porque la doctora hace un bloqueo muy importante con medicamentos específicos y puntuales que duran entre 24-36 horas de analgesia. Además lleva en la vía, en la vena también lleva una administración de analgésicos y cuando se dan de alta se va con doble dosis de analgésicos con la intención de que no tenga ninguna molestia ni sufrimiento.

¿Cuánto tiempo me tengo que esperar o cuándo puedo buscar un embarazo? Igual que la vez anterior como les mencionó, es: Si es un mioma submucoso, por ejemplo, para que se den una idea de cómo cambia: Un mioma submucoso de tres centímetros que entramos vía histeroscópica, tú lo operas y al mes siguiente que tenga su ciclo ya podemos empezar un tratamiento porque ya no hay una cicatrización ni una recuperación, es como un champiñón, donde quitas la base de. champiñón y la cavidad va a quedar íntegra y ya va a poder embarazarse. Pero si son miomas intramurales, que son los más frecuentes o miomas múltiples, normalmente las espera es de 4 a 6 meses, porque ahí sí depende mucho del tamaño del mioma. Generalmente por arriba de 6 centímetros intramural ya nos tenemos que esperar más de cuatro meses, o sea 6 meses, pero si son menores de 6 centímetros, con 4 meses es más que suficiente y más en miomas únicos.

¿Será forzoso un tratamiento de fertilidad? No, fíjense que no. Curiosamente hay pacientes que podemos quitar tumoraciones grandes de 8 a 10 centímetros intramurales, tú la operas, se espera 3, 4 meses y en muchas ocasiones, cuando les digo que esperen seis meses ya vienen embarazadas en el quinto o sexto mes, es decir, si depende mucho de la localización. Si la paciente es con vía de fertilidad y es un paciente joven de 28 a 30 años, pues generalmente en la gran mayoría de ellas se puede embarazar de manera espontánea porque los miomas no siempre están relacionados con que las trompas de falopio no funcionen bien o que ya después vaya a haber una infertilidad secundaria a la cirugía.

¿El embarazo tendrá riesgos? Si. Generalmente recuerden hay algunas calificaciones o algunos puntos que tomamos en consideración en obstetricia para decir si una paciente es de alto o de bajo riesgo, principalmente si es primigesta, si tiene más de 35 años, si ya tuvo cirugías previas, si ya tuvo cesáreas previas, si ya tuvo hemorragias. La cirugías de mioma también le confiere una palomita, si la paciente es hipertensa, diabética, sobrepeso, o sea, son varias características para decir si la paciente es de bajo o de alto riesgo, sin embargo, con una cirugía de miomas, por la pura cirugía de miomas no es que el embarazo se vaya a complicar ¡Ojo! Simplemente, si hay que tener una vigilancia más estrecha porque en muchas ocasiones puede ser que la placentación no sea adecuada y entonces nos da una restricción en el crecimiento intrauterino por ejemplo, o esté colocado en una zona esa placenta que puede causar hemorragias o sangrados del primer trimestre o no vaya a ser posible la vía parto por el tamaño de la cirugía que se hizo, entonces es bien importante que una vez que se operen no pierdan los seguimientos y la valoración tanto con el médico que la operó, o con su obstetra al momento que ya quieran embarazarse.

Aquellas pacientes que se embaracen después de una miomectomía, en cuanto a los riesgos de la anestesia, pues realmente no hay. Mucha gente dice “Es que ya me he puesto dos o tres bloqueos, hay algún problema de que me pongan otro más o ¿Qué tan riesgoso es que me pongan otro bloqueo más?” Generalmente no hay no hay ningún problema. El área lumbar que es por donde entramos o hacemos el abordaje para administrar los anestésicos es una zona que solamente tiene ligamentos y que no tendría por qué generar un mayor daño u ocasionarles un problema posterior o que después digan “Ya me pusieron dos bloqueos, ya no me pueden poner otro más”. Eso generalmente no aplica, las pacientes pueden tener una infinidad de bloqueos. Hay pacientes que han llegado a tener 4, 5 o 6 bloqueos por diferentes tipos de cirugías, entonces ahí no hay ningún problema y en cuanto a que sea parto o cesárea realmente ahí la indicación básicamente es cómo vaya la evolución de su embarazo.

Hay pacientes que pueden ser parto sin ningún problema y sin embargo de pacientes que no pueden ser partido y eso ya sería la indicación de los doctores.

Ya nada más por último, agradecerles la respuesta que hemos tenido de los miomas la verdad es que es mucha la gente que nos está consultando, que eso nos da mucho gusto. El ser como un referente para si la paciente se debe operar o no, eso nos llena de satisfacción porque dice que estamos haciendo bien las cosas, que tenemos un grupo de trabajo muy importante, pero que sepan que: Lo principal, #SaberEsPoder que la paciente realmente tome una decisión de si necesito operarme o no y lo más importante, estar seguras de si esa cirugía va a ser o no con una histerectomía, la histerectomía hay que recordar, yo siempre le digo a los pacientes, como esta paciente de los 6 kilos 800. Hay ocasiones en que nosotros también no podemos hacer ese tipo de cirugías y es complicado. No dejen pasar el tiempo, porque entre más pase el tiempo esas miomas pueden ser más grandes y además conllevan a un riesgo mayor de la cirugía. Entonces llámennos, estamos en nuestra página, ahí tienen los contactos, vía Zoom, vía Skype podemos hacer una primera consulta, ahora sí que, sin que vengan a la clínica y de ahí realmente el tiempo de planificar una cirugía no pasa de un mes, un mes y medio dependiendo de los casos.

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