Hola, qué tal ¿Cómo están? Buenos días. Nos han estado preguntando mucho sobre la cirugía laparoscópica… ¿Por qué no subimos videos? y segundo, sobre ¿Qué tan riesgosa es la cirugía de miomas? Entonces, ahorita les vamos a contestar y aprovechando subiremos el video de la última miomectomía que tuvimos de un quiste degenerado de grandes elementos y además el porqué hacer cirugía laparoscópica o no y el riesgo de la cirugía dependiendo de cada paciente, recuerden que saber es poder.

Ok, vamos a empezar por la primera pregunta de la laparoscopía… Realmente hacemos muy pocas laparoscopía nosotros en Creafam por dos pequeños detalles, la primera: Las pacientes que nos buscan para miomas son pacientes que ya vienen con miomas muy grandes por arriba de 8 o 10 cm y que generalmente son miomas múltiples.

Aquí es importante resaltar que hacer una laparoscopía sería un poco más tardado el tiempo quirúrgico pero también incrementa mucho más el gasto o el costo de esa cirugía, y segundo: La laparoscopía está indicada en miomas medianos a pequeños o sea menores de 6 cm de preferencia y también para tumores de ovarios se puede utilizar, dependiendo el tipo de quiste o de tumor ovárico. La laparoscopía el problema principal que tenemos nosotros es que las pacientes económicamente no tienen mucho más recursos o no tienen seguro de gastos médicos y entonces, la diferencia entre hacer una cirugía abierta y una laparoscopía representa arriba de $25,000 pesos más por la misma técnica y obviamente por ocupar la tecnología del laparoscopio.

Ahora bien, también es cierto que hay pacientes que sí tienen la posibilidad económica o el seguro de gastos médicos para hacerse una cirugía con una laparoscopía, sin embargo, el poder meter una cirugía con un mioma por arriba de 12 cm o 15 cm, que son las que normalmente hacemos nosotros, nos representaría más riesgo quirúrgico porque al momento de hacer la técnica de laparoscopio podemos perforar alguna víscera, o sea algún intestino, o dañar al mioma y que haya un sangrado interno y tener que entrar de urgencia y segundo y más importante: El tiempo quirúrgico, no es lo mismo un mioma de 20 cm; yo me puedo tardar 2 horas, 2 horas y media en una cirugía abierta pero por laparoscopía podría ser hasta el doble de tiempo o sea de 5 a 6 horas y no tiene ningún sentido porque acuérdense que en la laparoscopía tendríamos que hacer una anestesia general con intubación.

Entonces, siempre hay indicaciones precisas tanto del paciente, tanto del tumor y obviamente, pues si tenemos o no la posibilidad económica de hacer una laparoscopía. Pero no se preocupen vamos a tratar de subir alguna que otra cirugía de laparoscopía pero recordar siempre la indicación de una laparoscopía tiene que ser con un estudio, con un análisis, una revisión y sobre todo juntar todos los parámetros para saber si es factible hacer una laparoscopía y si es posible también económicamente hacer esa laparoscopía.

Aquí les vamos a mostrar la cirugía que hicimos, esta pacientita aparentemente tenía 6 meses apenas de que empezó a darle problemas esos miomas con mucho dolor a las menstruaciones y mucha distensión, sin embargo si observamos la cirugía, el quiste o el mioma es quístico degenerado pero tiene mucha vascularidad. Imaginemos que yo por laparoscopía meto un tubo, un poquito más grueso que un popote, y por ahí en teoría tengo que extraer ese tumor… Si es factible pero me incrementaría mucho el tiempo quirúrgico, aumentaría el riesgo de sangrado y además con la morcelación que se llama también puede haber sangrado y terminar en una cirugía abierta, inclusive por la pura distensión que tenía ese mioma tuvimos que hacer una incisión ligeramente más amplia para poder extraer el tumor.

Miren paciente de 32 años con un tumor en ovario izquierdo, pareciera endometriosis pero tiene el CA-215 y el 19-9 elevado, ya hay ahí lesiones inflamatorias de endometriosis en lo que es el prevesical, entonces seguramente es un quiste endometriósico y trae un mioma enorme, entonces hay adherencias en el colon del lado izquierdo. Ya vamos a infiltrar el mioma, es un mioma muy grande, completamente casi subseroso intramural. Quitamos 2 subserosos de la cara posterior pero tiene varios bilobulados, estos miomas son muy sangrones, afortunadamente ella tiene 15 de hemoglobina pero aún así nos estamos yendo con cuidado y lo más importante es: Ya tiene paquetes cruzados.

Vean, tiene un mioma completamente subseroso en el ovario derecho, aquí está encima, está todo adherido, ahí están las adherencias y este es el ovario izquierdo con el quiste endometriósico adherido completamente al fondo del sacro, uterosacros… Vamos a ver si podemos resecar algo, no este es el derecho, otro mioma y aquí está el ovario izquierdo fijo en la cara posterior. Ya estamos quitando los miomas pero son miomas bilobulados, que tienen muchos compartimentos pero fíjense los vasos sanguíneos tan importantes, entonces con esto hay que llevarnos bien delicado porque a veces no lo agarra la pinza, vean cómo hace como una especie de fibras ahí intra miomas pero son miomas quísticos degenerados.

Vean cómo estamos ya exteriorizándolo pero vean parece un cerebro porque están bilobulados, se forman bandas como amnióticas le podríamos decir pero son bandas fibroides y entonces se va haciendo una estructura muy irregular, medio vascular y sangrona pero ya mero terminamos. Vean el mioma qué feo está, es cerebroide ahí bilobulado, también quístico degenerado primo-hermano del otro pero este estaba en otra vía. Acá hay otro miomita, entonces ya casi terminamos la cirugía después les enseñamos cómo está el útero.

Este es el mioma bilobulado pero ya habíamos quitado aquí 1, 2, 3, 4… 5 de medianos elementos y de grandes, entonces vean cómo queda la cavidad, de hecho aquí se ve la cavidad vean cómo está globoso, es como un saquito vamos a empezar a afrontar para la hemostasia, después quitamos estos y ya acabo la cirugía un poquito complicada. Listo, ya estamos lavando vean estas son las lesiones en flama que se llaman o en pólvora de la endometriosis pero la incisión quedó anterior del útero, se fue toda la cara anterior fúndica, acá está atrás las otros incisiones pero pudimos preservar perfectamente el útero, el ovario izquierdo no lo pudimos mover porque estaba fijo y el ovario derecho está perfecto. Sí es bien importante que la laparoscopía solo tiene indicaciones precisas, y la cirugía abierta en ocasiones tiene mejor prognóstico tanto de la evolución como también de preservar el útero y evitar sangrados.

La segunda pregunta es ¿Qué tan riesgosa es la cirugía de miomas? Generalmente nos escriben demasiado en redes sociales sobre: “Tengo un mioma subseroso ¿Qué tan riesgoso es?”, “Tengo hemoglobina de 10 ¿Qué tan riesgoso es?”, “Tengo sangrados y tengo miomas, ¿Qué tan riesgoso es?”. Acuérdense que esa es muy vaga la información, nosotros lo que analizamos es: ¿Qué aumenta un riesgo quirúrgico de miomas?

• Primero: El tiempo de evolución es importante pero es mucho más importante el número de miomas y el tamaño de los miomas.
• Segundo: Si nosotros tenemos hemoglobinas bajas, o sea anemias, desde anemia leve moderada o severa también es diferente el riesgo en una anemia leve a una anemia severa o a una paciente que no tiene anemia.
• Tercero: Si tenemos obesidad o no tenemos sobrepeso.
• Cuarto, que eso también es bien importante: Si hay sangrados abundantes o no.
• También puede incrementar el riesgo si la paciente es diabético hipertensa.

Entonces, no se trata nada más de decir “Tengo un mioma de 20 cm, entonces el riesgo quirúrgico es mayor” ¡No! Puedes tener un mioma de 20 cm y tener 32 años y tener una hemoglobina normal y no tener una enfermedad crónica como diabetes o hipertensión, entonces tu riesgo quirúrgico es muy leve, pero si tú tienes 45 años, obesidad y eres hipertensa, y tienes hemoglobina de 8 o de 9, pues el riesgo quirúrgico va a ser mayor y por último y no menos importante… También la expertise del doctor, es decir, nosotros en Creafam hacemos cerca de 120 a 150 miomectomías por año. Si tú acudes con un doctor que apenas hace una cirugía o dos o diez al año, pues obviamente el volumen te da más experiencia, es decir, sí es cierto que no es lo mismo acudir con alguien que opera una o dos miomas al año a gente que hacemos más de cien miomectomías al año… Porque eso te da la capacidad de decisión o de poder diagnosticar previamente qué tan riesgosa es una cirugía o no, y aún así teniendo toda esa experiencia y todas esas cirugías, a todas las pacientes les hacemos ultrasonido, a todas nuestras pacientes las valoramos, hacemos resonancia generalmente, y toda mujer arriba de 40 años tiene una valoración preanestésica antes de la cirugía.

Aprovechando también, normalmente en una cirugía de miomas entramos: La instrumentista, primer ayudante, el segundo ayudante, y el cirujano, y la anestesióloga. En muchas ocasiones, como en este video, tenemos a dos gentes que me están ayudando para hacer la miomectomía pero en ocasiones somos hasta tres doctores los que estamos dentro de la cirugía, es bien importante no operarte con el primer doctor si te dice que te va a operar en cualquier hospital, no puede ser así, recuerden lo importante no es el costo de la cirugía sino dónde te vas a operar y quién te va a operar.