Qué tal, buenos días. Nuevamente aquí con ustedes, vamos a retomar lo de subir algunos videos de las cirugías de miomas. Estamos teniendo cada vez más cirugías de miomas y de pacientes tanto foráneas como extranjeras. El día de hoy voy a mostrarles una paciente que nos escribió de Sacramento, California. Ella tiene 50 años, por un tumor de grandes elementos, miomatosis, ella me mandó una resonancia y obviamente la primera consulta la hicimos el 13 de junio y entonces de ahí pedimos los laboratorios.

Sus principales síntomas era distensión, un poquito de constipación y además estreñimiento. Entonces, fue a una consulta allá, le dijeron del mioma pero le querían quitar el útero. Ella aún a pesar de su edad no quiere que se le retire el útero, entonces le hicimos una consulta virtual, nos enseñó la resonancia que nos ayuda mucho. Recuerden que la resonancia es un estudio más sofisticado que un ultrasonido donde hacemos cortes y podemos visualizar perfectamente los tamaños y obviamente verlo de un lado hacia otro de frente hacia atrás o de arriba hacia abajo. Entonces, esta pacientita vio los videos, le gustó mucho la información que dábamos y ahorita la vamos a operar, vamos a pasar toda la cirugía pero hay que recordar que siempre… Este es un tumor de un tamaño de un melón más o menos entonces es de grandes elementos, completamente intramural y entonces hay que resecarlo con mucho cuidado por el riesgo de sangrado aunque ella está muy bien hemodinámicamente.

La otra pacientita que también vamos a subir el video es una paciente de León, Guanajuato. Entonces, esta paciente tiene 36 años, obviamente su motivo de consulta por los videos fue porque ella tuvo un embarazo y tuvo un aborto y entonces en el aborto se complicó un poquito con los sangrados, le hicieron 2 legrados porque pues no había sacado todos los restos corio residuales pero ahí le vieron el mioma e inclusive le querían retirar el útero, ella no quiso y después me hizo una consulta vean también es una resonancia. Este es un tumor un poquito más grande que el que estamos contando de la paciente de Sacramento pero ella tiene un poco de hemoglobina baja, anemia leve de 11.8.

Ella, la idea es obviamente preservar el útero para la cuestión de reproducción, entonces ella a diferencia de la otra paciente, lo que tuvo más bien eran manchados, sangrados y obviamente una pérdida gestacional secundaria a ese mioma de grandes elementos. Entonces es bien importante que las consultas si son extranjeras o foráneas que no puedan venir a una primera visita me tengan de preferencia una resonancia o una tomografía porque ahí podemos jugar mucho con las imágenes y la visualización sobre todo para explicarles a ustedes dónde está colocado, este también es un intramural, es un poquito más grande de un melón, este más o menos es entre sandía y papaya, entonces es un poquito más complicada la cirugía. Ambas van a necesitar pues tratar de preservar y el que no tengamos los sangrados pero lo más importante es que en la consulta ustedes les pueda orientar el tamaño la localización y el tiempo quirúrgico o el riesgo quirúrgico.

Vamos a empezar con la cirugía, ya colocamos el separador, ahorita les enseñamos los ovarios están por ahí hasta atrás. Es un mioma completamente intramural, todo el cuerpo lo abarca, vamos a darle una infiltración con vasopresina en el fondo uterino y de ahí nos vamos a ir moviendo la disección o la resección del tumor. Con esta pinza wave, acuérdense es un armónico, la ventaja es que coagula y corta a la vez, evitas tener sangrados importantes o profusos y la idea siempre de hacer cirugías con poco sangrado pues va en pro de la recuperación y evitar obviamente, pues transfundir paquetes globulares. Ahorita lo que estamos haciendo es resecando o disecando lo que es la capsulita del mioma, vean como ahí todavía tiene tejido muscular del útero obviamente, estas son las fibras musculares del útero, está intramural está dentro de ese músculo.

La idea es irlo resecando y disecando bien para que tengamos más campo de que vaya saliendo el mioma… No sé si va a salir completo porque hicimos una incisión muy pequeña, entonces a lo mejor tenemos que morcelarlo. Ahorita estamos haciendo una técnica que se llama partear o sacar el mioma porque eso nos ayuda a hacer un poquito de hemostacia también y la idea de esto afuera, se trabaja mucho mejor, maltratas mucho menos la musculatura uterina. Obviamente ella ya no quiere embarazarse pero también la recuperación es mucho mayor mientras trabajemos menos con el músculo. Sí, ya este mioma pues mínimo siete añitos con él va creciendo, va creciendo pero en muchas ocasiones si los miomas no le dan ninguna sintomatología a veces no se enteran. Porque ahorita este mi mioma tiene un tamaño de unos ocho o diez centímetros pero pues un mioma de cinco centímetros si no da sangrados, no da cólicos difícilmente van a enterarse si no van a un control. Ahí lo importante, como siempre menciono, es anualmente hacer sus controles ginecológicos con siempre un ultrasonido vaginal para poder valorar útero y ovarios, eso es el estándar de oro.

Pusimos unos puntos transfictivos, en muchas ocasiones los puntos transfictivos son para hacer un poco de compartimento y reducir el riesgo de sangrado post quirúrgico y hacer la hemostasia obviamente. Vamos a ir con un miomita que tiene aquí cornual, la verdad es que lo pudiésemos dejar pero vamos a aprovechar que ya estamos aquí. Vean cara posterior, trompa, ovario, ovario, trompa le dimos al… Entramos por la cara posterior porque aquí tiene el cuerno y es una zona muy sangrona pero ya acabamos, vamos a lavar y la cirugía ya terminó.

Vean, esta pacientita es de León, Guanajuato. Ella tiene 36 años pero obviamente me escribió hace un mes porque tuvo una pérdida gestacional ya del segundo trimestre. El mioma obviamente dificultó el desarrollo de ese embrión y tuvo una pérdida como en el mes 4, o sea la semana 16-18 y entonces me llamó para ver lo del mioma. Hay que obviamente preservar la fertilidad pero si es un mioma bastante grande y está algo fijo, llega hasta la cicatriz umbilical.

Vamos a empezar doctora, le vamos a meter yo creo que 30 aquí ¿Sale? Voy a ir muy despacito pasa fácil, fácil, fácil, fácil, fácil. Bueno, vean ya estamos incidiendo un poquito en la serosa, esta paciente acuérdense tuvo apenas la pérdida del mes anterior pero ya quería, porque claro con el embarazo empezó a tener más sintomatología, más sintomatología de sangrados, distensión, dolor y pues obviamente el aborto que tuvo. Entonces, lo ideal ahorita es entrar, quitarlo porque empezó con anemia y además tuvo sangrado durante legrado, entonces la intención ahorita es quitarle el tumor para que ya no tenga hemorragias.

Vamos a empezar a morcelar porque es muy grande y la verdad que aunque hicimos una incisión mediana para poder tener mejor campo quirúrgico el mioma está demasiado grande, no podemos movilizar bien el útero. Entonces vean qué degeneración tiene el mioma, se ve medio pues desagradable porque parece músculo, acuérdense que los miomas son de músculo, entonces hay que morcelarlo un poco para poder partear.

– Si… Esto está muy degenerado, digo en teoría así es como se deben de ver porque viene del músculo ¿No? Pero si da una impresión desagradable, porque por ejemplo, cuando haces prácticas en en el anfiteatro así se ve el músculo del muerto.

– ¿Entonces es casi como necrozado?

– No, fíjate que no. Simplemente nunca ves miomas… Tú abres un mioma y todo es blanco como si fuera calcificado pero no es calcificado ¿No? Este sí se ve muscular.

Vean, estamos haciendo la morcelación pero esto no es muy común, vean que esto es un mioma que generalmente así se ven en todos los videos que subimos, o sea, blanco nacarado pero aquí está la interfase entre la cápsula, o sea, el mioma externo pero internamente vean… Es tal cual una musculatura porque el mioma es una degeneración del músculo pero este sí es aguadito, totalmente un músculo uterino, son desagradables a la vista pero bueno no está sangrando nada, hay que morcelarlo para poder sacarlo y ya después verán cómo se ve comparado con otros miomas.

Fíjense, ¡Esta pacientita tiene diez años de que supo que tenía un mioma de 3 centímetros! Ahorita para que se den la idea, en 10 años este mioma mide más de 20 centímetros, es decir, creció más de un centímetro por año. Por eso siempre les digo en los videos la importancia de, un mioma menor de cinco centímetros vigilarlo anual, en el momento que ese mioma rebase los cinco centímetros opérense por favor, vengan a Creafam, es más fácil, es menos riesgo quirúrgico, es muy rápido quitar un mioma de cinco centímetros y obviamente, quirúrgicamente y económicamente, te sale mucho más barato. Aquí el problema principal es que muchas pacientes cuando acuden con el médico, la gran mayoría de los ginecólogos le dice: “No, es un mioma muy grande, te voy a quitar el útero” y eso desanima, desalienta y obviamente la paciente se ausenta de los doctores y es cuando cuando ya van a una consulta por alguna molestia, algún problema, pues ya son miomas muy grandes. Entonces, siempre pedir una segunda opinión, siempre ver quién tiene experiencia y obviamente quien se dedica más a hacer cirugías de miomectomías.

Muchas de las preguntas de los pacientes es: Pero y ¿Qué me puede pasar si no me opero? La primera complicación que tienen los miomas son hemorragias, aunque no haya hemorragias puede haber anemia y una paciente con anemia está en un estado constante inflamatorio que puede poner en riesgo inclusive hasta su vida pero el riesgo principal es que los tumores sigan avanzando y después sean poco resecables y entonces sí una cirugía demasiado complicada o con una hemorragia que ponga el riesgo la vida en la cirugía. Tenemos aquí, ya logramos partir o exteriorizar al útero, vean aquí se ve muy bonito su ovario derecho, tiene 36 años. La trompa derecha, elongada y por acá escondidito tiene el otro ovario. ¡Ay! Este está hasta acá vean, es que le da la vuelta, está un poquito torcido, debería estar acá el ovario pero ahorita lo vamos a quitar… No el ovario, el mioma.

En ella utilizamos anestesia regional, se controla un poquito mejor, administramos medicamentos adyuvantes para el control del dolor después de la cirugía y ahorita mantenerla lo más hemodinámicamente estable en cuanto al volumen y si es necesario, hasta ahorita no ha presentado sangrado, entonces vamos a mantener la hemodinamia.

Estaba anémica, bueno 11 de hemoglobina es estar anémica, lo ideal es que tengan de 14 a 16. 11 es anemia, sin embargo, entrar a una cirugía con 11 de hemoglobina no quiere decir que tengamos que transfundirla, es importante ver cuánto nos tolera ella de sangrado y como evoluciona… La ventaja es que es una paciente joven y no tiene enfermedades adyacentes como presión alta, diabetes o alguna otra alteración, eso siempre nos va a ayudar mucho en una evolución y en mantenerse hemodinámicamente más estable durante la cirugía.

Muchas ocasiones los pacientes siempre nos preguntan, esa es una de sus principales dudas: ¿Cuánto tiempo tengo para la recuperación? y ¿Si necesito pasarme sangre? Recuerden que la tansfusión sanguínea tiene que ver ciertos parámetros primero: Previos a la cirugía, si la hemoglobina está por abajo de 10.5 lo ideal es transfundir al menos un paquete pero si está por abajo de nueve a lo mejor hay que ponerle 2 paquetes y obviamente durante el trans operatorio o postoperatorio todo tiene que ver con cuánto nos sangre en la cirugía.

Generalmente el promedio es: Si hay sangrados menores de 500 ml, no ponemos paquetes globulares. La recuperación es muy rápida, una paciente que haces una cirugía de una hora y media o dos de tiempo quirúrgico y obviamente no le pusiste sangre, créanme que al día siguiente, la paciente la levantamos, la ponemos a caminar y generalmente la damos de alta, sin embargo, las pacientes que son poblanas pues se van a su casa pero las pacientes que son foráneas digamos a dos o tres horas de viaje de aquí de Puebla, generalmente la dejamos dos noches más en un hotel, a eso le llamamos el turismo médico y después se pueden ir al tercer día o cuarto día a sus casas y las pacientes que son extranjeras, como esta paciente de 50 años, de Sacramento. Pues, obviamente ella llegó el día de ayer, la revise, hoy la operó que es martes y se regresa el sábado o el domingo, o sea es decir, generalmente cuatro noches o cinco noches que se queden aquí en Puebla pues para ver que todo esté bien, la evolución, que tolere los alimentos, que pueda deambular y sobre todo ver sus funciones básicas como es: Uresis, evacuaciones y que empiece a tolerar la vía oral.