Resectoscopio y Asa Diatérmica (Extracción de mioma submucoso)

Introducción

Qué tal buenos días, hoy nuevamente los saludo para comentarles de un caso especial de miomatosis.

Nuevamente estamos insistiendo sobre este tipo de patología porque la miomatosis es uno de los principales problemas en la mujer en edad reproductiva, lo cual conlleva a algunas alteraciones en sus ciclos menstruales, pero también, a problemas moderados o severos como sangrados importantes que la lleven a una anemia recuerden “Saber es poder”.

Sobre la paciente y el diagnóstico.

Entonces, les quiero mostrar, porque esta paciente desde su primera visita que vino tiene 37 años 7 meses, ella no acudió principalmente por un problema de fertilidad, si su deseo es embarazarse porque nunca se ha podido embarazar, pero el problema principal eran las hemorragias que estaba teniendo.

Más o menos ya llevaba seis meses con hemorragias y en un estudio que le realizamos, tenía una hemoglobina de 8.9 es decir, traía una anemia moderada, lo cual ya le condicionaba a tener problemas para su vida cotidiana.

Se cansaba fácilmente inclusive al bañarse, al cambiarse o al hacer actividades en su casa como recoger algunas cosas o lavar. Muchas veces nos preguntan, que ellos tienen un mioma (los pacientes) de 2 centímetros o de 3 centímetros y su duda es ¿Cuándo acudir al doctor? Recuerden una cosa, el tamaño si es importante en algunas situaciones para la reproducción, pero también por eso les quiero mostrar este caso, porque esta era una paciente con un mioma relativamente pequeño pero lo tenía en una situación anatómica donde le hacía que tuviera sangrados importantes durante sus ciclos menstruales, inclusive tenía metrorragias, qué quiere decir sangrados entre menstruaciones.

El tamaño es importante pero la localización también es muy importante y para temas de reproducción depende mucho la anatomía del útero, la localización de los miomas y la cantidad de los miomas, porque además, este caso… Como siempre hemos mostrado los miomas únicos generalmente, que son miomas de grandes dimensiones, esta paciente no tenía miomas de grandes dimensiones, pero tenía múltiples miomas. Lo que nosotros llamamos coloquialmente “miomas en costal de papas”.

Al hacer un ultrasonido vemos aquí el canal cervical, aquí abajo en la cara posterior del cérvix, si pudiéramos decirlo, pero está por dentro de la cavidad uterina abdominal, tenemos un mioma y acá en la cara anterior tenemos otro. Les quiero mostrar por qué le hice una gran serie de fotos, aquí tenemos otro mioma, este es otro mioma, este es otro mioma… Prácticamente ahí llevamos 3 miomitas, este mioma de acá es un cuarto que está por la parte subserosa, pero el más importante era este mioma y este mioma, aunque éste mioma es mucho más grande, que decíamos que está en la cara posterior del cérvix, este mioma de aquí, así ecográficamente a simple vista me daba la sospecha de que estuviera dentro de la cavidad.

La prueba de oro para saber un diagnóstico diferencial entre un mioma submucoso y un mioma intramural es con una canulita como esta. Lo hacemos en la consulta, ponemos un espejo vaginal como si fuéramos a tomar un papanicolau metemos la canulita a través del canal cervical, o sea no hay ningún proceso quirúrgico y aquí en la consulta inyectamos solución fisiológica. Este líquido, al pasar por la cavidad uterina lo que va a hacer es distender la cavidad pero además hacer una eco refringencia visualizando la tumoración.

Aquí está perfectamente bien visualizada la tumoración, que más o menos nos mide 32 milímetros, entonces es un mioma que relativamente es muy pequeño, pero que este sí es importante porque era el que le estaba causando hemorragias a la paciente y obviamente la anemia moderada, que eso también conlleva algunos riesgos importantes a futuro si no se maneja.

Empieza la resectoscopia.

Como verán aquí estamos ya iniciando la histeroscopia, generalmente la histeroscopia la hacemos sin colocar ningún espejo, ningún utensilio para separar la vagina, sino lo que hacemos es con el mismo tubo de histeroscopio entramos, vean ahí se ve, esos miomas de lado, así viéndolo de frente, al lado izquierdo hay un mioma pequeño que prácticamente tiene un centímetro y el mioma de mayores dimensiones es de 3 centímetros, vean cómo está muy vascularizado, se llama bilobulado, o sea, parecieran que son 2 limoncitos.

Un limón más grande que es el del lado derecho mirándolo de frente y ahorita van a poder observar como empezamos la resección de estos miomas, generalmente la resección de los miomas se tiene que hacer con una asa curva que transmite calor y vamos coagulando. En algunas ocasiones ya existe hacerlo con láser, sin embargo, el láser tiene como siempre algunas contraindicaciones, entre ellas, usar el láser en miomas de grandes dimensiones, no… En ocasiones, no es tan viable, ¿Por qué? Porque el láser tiene un corte más pequeño, y entonces se recomienda más para pólipos, para adherencias o para miomas menores de 1 centímetro y medio, este idioma mide 3 centímetros y medio.

Entonces, van a estar observando cómo se está haciendo el proceso, lo que quería era que visualicen como con un histeroscopio tienes un diagnóstico preciso, pero además esa camisa operatoria nos permite meter; tijeras, pinzas, el asa díatérmica y poder estar haciendo la resección y extracción de esos miomas sin la necesidad de abrir la cavidad uterina.

Sobre el Asa Diatérmica.

Estamos metiendo una asa diatérmica que se llama, es decir, es una asa curva que tiene calor para poder cortar y coagular en el mismo tiempo y entonces, así hacer la recepción de los miomas que están en la cavidad, submucosos, y con una pinza que se llama “grasper” que muchas veces que es como sí fuera una mordida de cocodrilo, muchas veces sacamos ese tejido de los miomas que se van resecando. Es bien importante saber que esta cirugía NO es tan “poco complicada”, hay que tener mucha preparación y sobre todo saber.

Porque hay que meter una solución especial que se llama glicina para que al momento que nosotros estamos cauterizando la paciente no vaya a tener quemaduras afuera del útero, es decir, si yo este procedimiento lo hago con una solución fisiológica al momento de querer coagular voy a transmitir calor a otros tejidos y puede haber lesiones, inclusive bastante delicadas si no nos damos cuenta. Entonces, bien importante ver que el procedimiento es un poco laborioso, es para pacientes que tienen miomas submucosos, o sea dentro de la cavidad, pero que lo haga un especialista y alguien que tenga expertise sobre procedimientos quirúrgicos ambulatorios con histeroscopia. Es bien importante, en el video van a estar observando como metemos y sacamos esa pincita, porque es la única manera de hacerlo de una forma sin abrir al útero, sin lesionarlo, pero que además yo puede estar resecando pequeñas porciones de ese mioma.

El proceso se tarda de dos horas a tres horas, porque aunque sea un mioma de dos centímetros o de tres centímetros, el asa diatérmica solo mide un milímetro de corte, entonces, para sacar un mioma de dos o tres centímetros tengo que hacer prácticamente entre 30 o 40 cortes para estar haciendo la resección de esa tumoración.

Conclusiones.

Afortunadamente la cirugía fue todo un éxito, posteriormente que ahorita la estoy revisando, vamos a ver si a ella la podemos embarazar antes de quitar los miomas que están en el útero.

¿Por qué? Porque como tiene múltiples miomas, mientras la cavidad esté libre, esta paciente se puede embarazar porque son miomas que no son de grandes dimensiones, y ella ya casi está cerca de los 38 años, entonces aquí lo que tenemos que hacer es priorizar, primero es embarazarla y después valorar si vale la pena hacer la cirugía de los miomas que están intramurales y suserosos.