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Tumores anexiales de ovario

Es extremadamente común recibir pacientes jóvenes a las que ya les quitaron uno o ambos ovarios por algo tan sencillo como un quiste. El médico dice “Tumor” y todos pensamos “Cáncer” pero #SaberEsPoder y lo más probable es que puedas preservar tus ovarios y proteger tu fertilidad.

El Dr. Arturo Valdés, experto en fertilidad de Creafam nos comparte esta clase magistral, es un poco extensa pero vale la pena escucharla.

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Introducción

Al ver la necesidad de que las pacientes muchas veces llegan y dicen “Es que ya me quitaron un ovario hace cinco años porque tenía un quiste” o “Es que me quitaron un ovario porque me dijeron que tenía quistes, u ovarios poliquísticos”. Entonces estamos abusando demasiado en la cirugía del ovario sin hacer cirugías conservadoras e inclusive muchas de las tumoraciones no necesitan una cirugía.

En esta ocasión queremos tocar el tema de tumores benignos de ovario o tumores anexiales ¿Por qué? Porque es casi igual de frecuente que los quistes ováricos pero los quistes ováricos no se operan. Los quistes ováricos nos pueden generar tumores benignos que es el quiste simple y sobre eso trata de esta plática, en posteriori el Dr. Carlos Cortés, que es nuestro especialista en cirugía oncológica va a hablar específicamente y puntualmente sobre tumores malignos, que afortunadamente es la minoría de la población en edad reproductiva para que ustedes puedan saber, recuerden que saber es poder. Saber diferenciar entre un tumor benigno, un tumor maligno y sobre todo, tomar la mejor decisión de cirugía o no y pedir una segunda opinión con nosotros si tenemos dudas de si es necesario no quitarme los tumores benignos o tumores anexiales de ovario.

Es un tema bien importante porque el ovario nos puede dar problemas inclusive desde la infancia mucho antes de la pubertad, pero principalmente desde que empieza la pubertad en la mujer y en toda la vida reproductiva el ovario puede pasar por ciertas alteraciones y generar quistes o tumores benignos del ovario que en muchas ocasiones se manejan parecido a los miomas con una cirugía radical, una cirugía quitando el ovario sin necesidad o más bien perjudicando a la cuestión reproductiva de la mujer en esta etapa de su vida.

La anatomía de los ovarios

Anatómicamente el ovario son dos estructuras que están en el hueco pélvico o genitales internos de la mujer y por la parte anterior el útero vamos a tener la vejiga, que se ve en esta parte de aquí y por la parte posterior está el recto sigmoides o sea baja el conducto del colon descendente y luego viene el recto hacia el ano para las evacuaciones pero a los lados del útero tenemos los ovarios.

Los ovarios son unas gónadas que obviamente su principal función son producir hormonas sexuales y además la producción de los gametos o sea del óvulo o de la célula femenina para la fecundación y la procreación. Van a medir entre 1, 2 a 3 centímetros 3 centímetros de longitud 2 centímetros de alto de ancho y 1 centímetro de alto y además con un peso pequeño de 6 a 7 gramos, pero el ovario adentro si nosotros hiciéramos un corte vamos a tener folículos primordiales que son los primeros que van a empezar a crecer, después el folículo primario, el folículo secundario y después ya cuando viene la ovulación en el folículo secundario, el ovocito y después el cuerpo lúteo. No me gustaría meterme tanto en una explicación fisiológica de qué pasa desde el inicio hasta el final del crecimiento de ese folículo lo importante es saber que los folículos generalmente están en la periferia del ovario, tiene obviamente unos ligamentos suspensores que ahorita los realizaremos, la irrigación, y en el centro es como quien dice el estroma, que se le llama al ovario.

Y vean qué bonito la irrigación del ovario, principalmente el ovario se va a regar por la arteria ovárica, obviamente y esta arteria ovárica es una rama de la aorta abdominal, entonces es una arteria que trae demasiada presión porque hay que entender que el ovario, al ser una gónada constantemente necesita es irrigación para el crecimiento, el desarrollo y toda la generación de los gametos femeninos, que en alguna época de su vida es aquí donde puede haber ciertas alteraciones ya sean en doctrinas o inclusive mecánicas y hagan que se formen estas tumoraciones o estos quistes ováricos y la arteria uterina, tanto la arteria como las arterias vaginales vienen por la arteria iliáca interna.

¿Qué son las tumoraciones anexiales?

Las tumoraciones anexiales, hay que recordar, mucha gente nos escribe y nos dice: “Es que nos dijeron que tengo un tumor” y automáticamente los asocian con un cáncer, no, todo tumor lo que nosotros en medicina que llamamos tumor, es toda lesión, masa o protuberancia que existe en el cuerpo puede ser de grasa que se llaman lipomas, pueden ser las mismas verrugas que son tumores verrugosos o pueden ser tumores quísticos. Pero hay que recordar que los tumores anexiales de ovario, tenemos el 10% de las mujeres a nivel mundial se van a someter a una evaluación por algún tumor anexial en alguna época de su vida, es decir, 10 de cada 100 mujeres van a poder tener el tumor acciones anexiales en algún proceso de su vida reproductiva.

En Estados Unidos se realizan 60 mil excisiones al año de tumoraciones anexiales, o sea, es una infinidad de patología del ovario al igual que los miomas. De hecho, creo que la patología ovárica es ligeramente mayor que lo que es la miomatosis. ¿Por qué? Por que eso es mes con mes el ovario está trabajando y pueden generarse quistes funcionales o quistes simples que al rato revisaremos. La gran mayoría, esto es bien importante, la gran mayoría de los tumores ováricos son benignos, para que la gente no se asuste. Si es bien importante tener algunos criterios diagnósticos o presuntivos para descartar patología maligna.

Síntomas de tumores

Lo más importante es saber ¿Cómo me doy cuenta? Al igual que me preguntan a veces de los miomas de ¿Si yo tengo quistes? Bueno, hay que tener una sintomatología generalmente. La mayoría no van a producir ninguna molestia, son pacientes prisión yo no siento ningún problema a veces tengo políticos a veces tengo un poco de inflamación, pero en ocasiones puede haber dolor durante el coito, eso es bien importante. Son mujeres que en la vida reproductiva dicen “Oye, yo normalmente nunca he tenido dolores y de dos o tres meses he tenido molestias cuando tengo la vida sexual” Si, eso se le llama dispareunia. Entonces, cambios en los ciclos menstruales por alteraciones hormonales, también. Cuando una mujer empieza: “Si, yo era regular mes con mes tenía mis reglas, tenía dos o tres días de sangrado pero ya llevo dos o tres meses que he tenido sangrados intermensuales” O a lo mejor inclusive “Se me fue la regla por tres meses, pensé que está embarazada y nada”. Esas mujeres hay que sospechar de que tenga un quiste funcional simple, seguramente. Metrorragias, lo que decía manchados intermensuales. Hemorragias uterinas, también puede causar sangrados como ocurre a veces en el ovario poliquístico principalmente. Amenorreas, o sea, no viene la menstruación y entonces un quiste puede hacer que eso se bloqueé por la hipófisis y entonces no hay un ciclo menstrual porque se detiene todo el desarrollo del endometrio, descamación y otra vez el inicio de un nuevo crecimiento folicular. El dolor puede ser intenso y súbito, eso si, esto es bien importante porque ese tipo de tumores quísticos cuando es un dolor intenso y súbito el diagnóstico relativamente es fácil o es un quiste torcido de ovario o es un quiste endometriósico que a lo mejor tuvo una ruptura o es un quiste funcional y que a la mejor se torció o puede ser un quiste hemorrágico inclusive cuando la mujer ovula se llena ese espacio de sangrita, pero muchas veces el sangrado no se autolimita rápido y se hace un quiste hemorrágico y produce mucho dolor. Presión o distensión abdominal, empieza a haber una molestia o una sensación de dolor al tocarme, o empieza a haber una inflamación súbita del abdomen y la sensibilidad o malestar al hacer actividades físicas, son mujeres que dicen normalmente hago ejercicio pero dos o tres meses hago ejercicio y siento una molestia o siento que algo se mueve y me duele mucho, entonces, hay que acudir con el doctor con este tipo de síntoma.

Diagnóstico de tumores

¿Cómo voy a hacer yo un diagnóstico de todo este tipo de patologías? Bueno, lo más importante es el interrogatorio médico, o sea saber cómo son tus ciclos, si han cambiado, cuántos días te dura, si ha habido modificaciones en tus ciclos menstruales, si tienes ausencia de los ciclos menstruales, si ha habido manchados intermenstruales, dolor a las relaciones, algún tipo de interrogatorio dirigido, la exploración física: Revisar el abdomen cómo está, si está distendido, si está resistente a la palpación, y yo creo que la más importante en el área gineco-obstetricia y en la consulta de primera revisión médica es el ultrasonido.

El ultrasonido vaginal siempre nos va a aportar una mejor visualización, es más directo cuando metemos la sonda en el cérvix que mencionabamos, puedo dirigirme más al ovario y tener una vista mucho más importante, más nítida y sobre todo, poder diferenciar mejor qué tipo de tumoraciones anexial; Si es un quiste simple, si es un quiste sólido y son quistes mixtos, si hay trabeculaciones, adelante veremos una plática. ¿Pero por qué también el abdominal es importante? Porque pueden visitarnos pues adolescentes o pubertas que todavía no tienen una vida sexual, en ellas no podemos hacer un ultrasonido vaginal, o no sería lo ideal, entonces el abordaje sería por vía abdominal.

Dos estudios complementarios un poquito más sofisticados: La tomografía y la resonancia también nos pueden ayudar mucho sobre todo para hacer la delimitación en la diferenciación de esos tumores entre quístico o sólido o mixto. Laboratorios, existen una serie de marcadores que se llaman marcadores tumorales. Los marcadores tumorales no es otra cosa que una enzima que se libera dependiendo de qué tipo de tumor es entonces. ¿Por qué nos sirve? Porque siempre los marcadores tumorales nos van a dar una cifra numérica, entonces, si yo tengo un tumor que es benigno o tumor que es borderline o un tumor maligno, estos marcadores pueden interpretarse: Normales, ligeramente elevados o muy elevados y eso sí es bien importante, no sobre todo para los benignos sino para el maligno, una vez que haces el abordaje y hacs la cirugía, después tu idea de ver si esa paciente va progresando adecuadamente es con estos marcadores tumorales, ver sus cifras si ya empezaron a disminuir o inclusive ya regresaron a estados normales, entonces está el CA 125, el Antígeno carcinoembrionario (CEA), la Alfafetoproteína (AFP), la hCG libre principalmente, el 19-9 la Deshidrogenasa láctica y la Enolasa neuronal específica (NSE). Generalmente, casi todos los médicos ginecoobstetras utilizamos principalmente los tres primeros por eso los puse primero CA125, Antígeno carcinoembrionario y Alfafetoproteína los otros tres son un poquito más para tumores de sospecha de malignidad y obviamente una biometría hemática para ver si hay anemia o si la paciente en buen estado general.

Características de los tumores en la exploración física

Esto lo que les decía; características clínicas de alto y bajo grado o riesgo de los tumores iniciales a la exploración física, es decir, tenemos ciertos criterios médicos para decir si un tumor puede ser de alto grado o de bajo riesgo para tumor acciones iniciales benignas o malignas. Los principales, bajo riesgo ¡Fíjense!: Menores de 10 centímetros, o sea, yo puedo tener un tumor, o un quiste de 6 o 7 centímetros y no necesariamente quiere decir que es maligno o que es un cáncer. Unilaterales: Todas las tumoraciones que son sólo de un lado tienen menor riesgo o bajo riesgo de ser malignos. Que no haya dolor: Si la paciente no le duele y fue por un hallazgo de ultrasonido está mejor ¿Por qué? Porque seguramente ese quiste se va a reabsorber o se puede manejar de manera un poquito conservadora. Móvil, o sea, si yo hago la exploración con la sonda vaginal o bimanual y veo que no está fijo, que se mueve bien, que no hay molestia es un tumor de bajo riesgo.

Que no haya líquido libre en la cavidad, eso se visualiza solo con ultrasonido también nos va a dar bajo riesgo y que sea una lesión quística: Volvemos a lo mismo ¿Cómo se ve un quiste simple? No mostré imágenes, después las subiremos, pero al ultrasonido se ve el ovario y se ve una tumoración grande bien delimitada, o sea, su cápsula está perfectamente delimitada, una cápsula delgada y todo el interior es negro, lo que nosotros llamamos hipoecoico o sea que es una lesión hipoecoica, homogénea, no se ven trabeculaciones, no se ve nada en el interior, esa es una tumoración quística simple. Los de alto grado o alto riesgo, que tampoco quiere decir que si estamos acá ya tenemos un cáncer, simplemente que tienes que sospechar dependiendo de la edad, del interrogatorio y de los antecedentes heredofamiliares o personales: Tamaño mayor de 10 centímetros, en lugar de unilateral que los dos ovarios tengan esas tumoraciones, que si haya dolor a la palpación, que sea fija esa tumoración, que si haya líquido libre y que sea sólida. ¿Cómo es una tumoración sólida? También se ve un poquito hipoecoica, pero además adentro pueden haber pequeñas lesiones y/o vegetaciones o pequeñas trabeculaciones como si fueran una telita que divide esa tumoración… O que sea mixta, que una parte la veo sólida y otra la vea quística, ahí es cuando podemos tener una lesión de mayor alto grado o riesgo de malignidad, pero eso no quiere decir que sea igual a cáncer, por eso hay que apoyarnos también de todo lo demás.

Características de los tumores en el ultrasonido

Ya para todas estas cosas que son un poquito más técnicas tienen que haber alguien que sepa hacer un ultrasonido realmente y de presencia vaginal y que tenga el equipo, obviamente… De alto riesgo: Mayores de 7 centímetros los tumores, volumen mayor de 20 centímetros cúbicos en las premenopáusicas, en postmenopáusicas mayor de 10 centímetros cúbicos, bilaterales sólidos o complejos, septos gruesos irregulares mayores de 3 milímetros y mayor de 3 septos, papilaridad o proyecciones complejas así como vegetaciones irregulares, cápsula gruesa, ascitis presente, un índice de pulsatilidad mayor de 1 y un índice resistencia menor de 7. Entonces, para que vean que no es tan fácil decir “Esto es tumor y te tengo que operar” ¡No! Hay que hacer un adecuado interrogatorio, un adecuada abordaje y sobre todo la decisión quirúrgica tiene que ser bien tomada de manera conjunta entre el médico y el paciente.

¿Cómo puedo yo decidir como paciente si voy a tener una, o si voy a querer tomar una segunda opinión? Yo siempre le digo al paciente, a ver, ¿Te explicaron en el ultrasonido lo que vieron? No. ¿Oye, te dijeron la tumoración cuanto medía? No. ¿Qué clase de tumoración era? No… Bueno, aunque la haya hecho un radiólogo y después la revise un ginecobstetra lo principal es que el médico le tenemos que explicar al paciente por que el estudio, como se ve ese ultrasonido, cuáles son los marcadores tumorales que vamos a pedir y después interpretarlos. Eso es lo más importante para que la paciente tome su decisión de si me opero con él o no me opero con él. Porque muchas veces no les dan la información o a lo mejor médico no sabe dar la información, no es una buena opción para operarte.

Estadísticas de tumores ováricos

Vean nada más, este es de una revista que encontré de la Universidad Autónoma de Sinaloa que escribieron en el 2016 y me pareció muy interesante. De todas las pacientes que se hicieron laparoscopia, que fueron 427 pacientes por tumoración anexial, aquí está el porcentaje de tumores o de características de tumores que encontraron, vean el quiste simple como les decía 57% o sea, más de la mitad de los pacientes era un quiste simple. Este tipo de quistes simples tienen tres vías de tratamiento: Puede ser sólo conservador sin hacerles nada, manejarlo con anticonceptivos para ver si disminuimos e inclusive antes de hacer una cirugía podemos inclusive pincharlos o hacer una aspiración vía vaginal de ese tejido si estamos seguros que es un quiste simple y no someterla a una cirugía. El quiste simple es: El ovario mes con mes va a generar un folículo primordial, folículo secundario, un folículo, se rompe el folículo de Graaf, ovula la mujer y después ese resto o cuerpo lúteo se reabsorbe, pero no siempre se reabsorben y hacen quistes simples, o sea, crece el folículo, no se rompe, no ovula la mujer, se queda con esa tumoración y ese pequeño quiste empieza a crecer, a crecer, un mes con dos meses, pero generalmente no son tumores que lleguen a más de cuatro centímetros o cinco.

El ovario poliquístico no son quistes. Tenemos muchos folículos pequeños primordiales, muchos huevitos que se quedan en un estadio de inmadurez, o sea no llegan al periodo de ovulación y entonces este tipo de pacientes de ovarios poliquísticos son propensas a generar también quistes simples por obvias razones: Ese folículo batalla para crecer pero no tiene la hormona suficiente para ovular y se quede un quiste simple, y entonces en muchas ocasiones me han llegado las pacientes que dicen “Es que me quitaron el ovario porque me dijeron que tenía ovario poliquístico, que tenía muchos quistes” ¡No! Esos ovarios no se deben de quitar. De todos estos que estamos poniendo fíjense, el cáncer ovárico sólo fue el 0.5% de las pacientes de estos 427 pacientes, o sea, sólo 2 pacientes tuvieron cáncer, es muy poca la probabilidad. Si es importante hacer el diagnóstico tanto antes y postoperatorio porque la vigilancia es muy diferente a todos los quistes benignos, pero ¿Qué queremos decir con esto? Que entre el quiste simple, dermoide, endometriósico y mucinoso está la gran mayoría de las patologías de la mujer en edad reproductiva y son quistes benignos principalmente, entonces es bien importante acudir con tu especialista, tener un buen diagnóstico y al igual que le digo de los miomas, si tenemos dudas de si la cirugía es de urgencia, “Me dijeron que era de urgencia”, Buscar una segunda opinión o acudir a Creafam, nosotros tenemos el especialista en ginec obstetricia y también si hubiese alguna duda tenemos a nuestro especialista cirujano oncólogo.

Opciones de tratamientos para tumores y quistes

El manejo principalmente o casi siempre de ser conservador: Visualizar. Te llega una paciente que dice “Oye tengo mucho dolor este mes, no es normal” La revisas, tiene un quiste hemorrágico que se ven trabeculaciones internas, es de una consistencia ligeramente sólida y se ve con una degeneración mixta en el interior… Bueno, ese tipo de pacientes hay que preguntar: ¿Cuándo fue tu regla? ¿Cuándo en teoría es tu ovulación? Haces la ecografía, generalmente vas a observar que hay líquido libre, la presión va a ser un poco molesta, es un quiste a la mejor de 4, 5 centímetros… Muy sencillo: Si esta a la mitad del ciclo o un poquito más seguramente es un quiste hemorrágico y espera que tenga la regla, hacer una revisión con la menstruación a ver si ya disminuyó y si no el primer paso es anticonceptivos orales, no va a pasar nada.

Normalmente no hay una urgencia o una prisa de hacer un procedimiento quirúrgico rápido, de decir “Hoy me lo diagnosticaron, mañana me dijo el doctor que me tiene que operar” No es cierto. Generalmente hay que hacer una gama de estudios y después ya entonces decidir si sí es un abordaje quirúrgico o conservador ¿Por qué? Porque esas emergencias o esas urgencias hacen que en muchas ocasiones retiremos un ovario que realmente no era necesario retirar. Quirúrgico, el quirúrgico puede ser por una vía laparoscópica, ahí sí a diferencia de los miomas la laparoscopia creo que es el abordaje ideal, salvo que sea una emergencia. Pero, si es una paciente que está planificada, programada, una laparoscopia tiene mejor recuperación, menos lesión a la cavidad abdominal obviamente y la paciente en una semana puede hacer sus actividades regulares o normales.

La laparotomía exploradora, pues si, abrir también es una opción pero preferentemente hacer solo exéresis del tumor y un estudio histopatológico siempre. ¿Qué quiere decir esto? Que yo una vez que estoy adentro sea vía laparoscópica o vía abierta necesito de preferencia sólo quitar ese quiste con todo y su cápsula, mandarlo a analizar para ver qué tipo de tumoración es de las que habíamos mencionado y obviamente estar con la certeza que sea benigno. Pero el único indicación de retirar un ovario es si ese ovario está torcido, se ve necrosado ya tejido muerto, pero si no, lo ideal es tratar de preservar siempre aunque sea un poco de tejido ovárico de ese lado donde está la tumoración anexial.

Puntos importantes

Por ultimo, puntos importantes para el manejo y tratamiento de las pacientes con tumor acciones anexiales: 1 la elección entre la cirugía o conservador (o sea vigilancia) depende de sintomatología y de la edad de la mujer. No es lo mismo querer meter una paciente de 16 o 18 años que a una paciente de 43 ó 44 porque las etapas de la vida nos pueden sugerir si es un desajuste entre el inicio de las menstruaciones y esta mujer prepuber o puber o adolescente está teniendo esos cambios endocrinos y son quistes funcionales, a una mujer de 42 años como lo hemos visto, que la edad y luego viene con los tumores grandes y es mixto, entonces ahí la sospecha es más grande.

El tiempo de evolución y la anamnesis son de suma importancia, ¿Cuándo empezó tu dolor?, ¿Cómo empezó?, ¿Ha ido en aumento o solo es una molestia? Porque en muchas ocasiones las operan y dicen “Es que es una emergencia” y la paciente realmente tenía un dolor pequeño, sordo, pues que no había aumentado en dos o tres días y sigue ahí presente, bueno ésa no es una torsión ovárica y eso seguramente no es un tumor que tenga que operarse con una emergencia. La única urgencia de un tumor anexial es un abdomen agudo. Importante ¿Por qué? Porque a mí me puede llegar una paciente con un quiste hemorrágico, con un dolor moderado intenso y dice “Fue súbito, me está doliendo, me tuerce” Pero haces la exploración, le tocas, si hay un poquito de resistencia, haces ultrasonido, no hay líquido libre, no hay tanto dolor a la presión y ves esa tumoración, entonces muchas veces es inclusive no dar analgésicos sino vigilar y decir: A ver, vamos a esperarnos un día o dos y vemos si el dolor va disminuyendo o se desaparece, porque sí es cierto que el quiste hemorrágico son de las cirugías que se operan más de urgencia porque claro, empieza a llenarse de sangre duele mucho y se confunde en muchas ocasiones con tumores inclusive mixtos o tumores de alto riesgo y no es necesario en ocasiones quitar pues un quiste hemorrágico porque eso se va a reabsorber.

Los quistes endometriósicos también pueden causar abdomen agudo cuando se rompa esa cápsula y se secrete ese tejido que ya hemos hablado de endometriosis, ahí si, como esa cuestión que se secreta es muy tóxica o es muy química irrita el peritoneo y da un abdomen agudo, ahí sí tendríamos que entrar… ¡Pero ojo! La gran mayoría de las urgencias de tumores anexiales no necesariamente deberían de haber sido quirúrgicas. Prioridad en la mayoría de los casos solo cistectomía, es decir, aunque sea una cirugía de urgencia, de preferencia tener un ultrasonido antes de para ver la lesión, y lo que podemos hacer sea laparoscópica o abierta es incidir sobre la corteza del ovario, puncionar el quiste citó para ver si es hemorrágico y si no, si tenemos sospecha que sea maligno, ahí si no lo podemos puncionar, pero lo más importante es tratar de solo quitar esa tumoración y preservar el ovario.

Es muy diferente el manejo para tumores benignos anexiales de ovario que para tumores malignos. Yo no voy a hablar de malignos pero sí quiero que sepan que como les mencioné, la posibilidad de un cáncer ovárico es muy pequeña en la población estándar o promedio que son desde los 12 años hasta los 45 o 50, por arriba a los 50 años ya se pueden incrementar más el riesgo de ser un cáncer ovario. La indicación de Ooferectomía debe ser bien evaluada, la única indicación para quitar el ovario como les había dicho es un quiste torcido, que veas el ovario ya necrosado, se va a ver obscuro o amoratado y que ya no tenga ningún sentido dejarlo, porque ahí sí no podemos preservar ese ovario, pero lo más importante es: Si es un abdomen agudo pues solamente tienes que acudir a un hospital ahí si no te puede ver un médico en consulta y si no es un abdomen agudo acude a un ginecobstetra y segundo pide una segunda opinión si tienes dudas de si operarte o no operarte porque sí es muy importante tratar de preservar en la medida de lo posible las dos gónadas, o sea los dos ovarios para después no tener repercusiones de infertilidad.

“Escuchamos tumor e inmediatamente pensamos cáncer y dejamos que quiten todo el ovario, pero en muchas ocasiones ni siquiera es necesario intervenir”

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Dr. Arturo Valdés
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Experto en fertilidad
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