Vamos a presentarles un caso en particular, tenemos una paciente que tuvo 2 legrados uterinos. Dirán ¿Por qué 2 grados uterinos? ¿Fueron abortos de repetición? No, piensen que fue un caso bien interesante o bien particular. Existe una enfermedad obstétrica que se llama la “Mola hidatiforme”, es una degeneración del embarazo en la cual no se desarrolla el feto y lo que iba a dar origen a la placenta termina teniendo un crecimiento abrupto, exagerado, no podemos decir que es un cáncer pero el comportamiento es similar en el sentido de la capacidad de invasión que puede tener.

La mola es un trastorno derivado del trofoectodermo, cuando tenemos un embrión originalmente en el estadío de blastocisto, del blastocisto podemos identificar el trofeoectodermo y lo que es la masa celular interna que es la que da origen realmente al embrión, al feto. El trofeoectodermo sería lo que va a dar origen a la placenta y a las membranas ovulares, en el caso de la mola se ha identificado que el trofoectodermo tiene un desarrollo anormal, un desarrollo demasiado invasivo, con hipercelularidad y termina invadiendo no solamente el endometrio sino incluso en algunos casos puede llegar a invadir hasta el músculo úterino, es decir, un comportamiento absolutamente anormal, aberrante del origen del embarazo.

La mayoría de la experiencia que hay en relación a este tipo de patología está llegando a la conclusión de que el origen es genético. Cuando se generan las células germinales, o sea tanto el óvulo como el esperma, estas células tienen un proceso que se llama meiosis por el cual se divide la información cromosómica, es decir, cada gameto tiene la mitad de la información. Si tú tienes un óvulo con la mitad de la información y un esperma con la mitad de la información al unirse se restaura la información completa. Si uno de estos gametos no tuvo bien desarrollada esa etapa y tiene la información completa, entonces tienes un gameto con la información completa más la mitad del otro, pues ya tienes algo anormal, tienes una información de más. Entonces, los estudios cromosómicos que se han realizado en este tipo de enfermedad, se llama enfermedad molar o enfermedades del trofoblasto, han encontrado que genéticamente tienen doble o hasta triple información cromosómica.

Existen las molas incompletas, en las cuales sí se desarrolla el embrión, se ve muy pequeño igual no tiene la capacidad de evolucionar y el resto del tejido pues tuvo este comportamiento que les digo. Entonces, están las molas completas, las molas incompletas y en algunos casos, afortunadamente mucho menos frecuente que este, existe también el comportamiento ya más agresivo que es el que invade el músculo uterino, se le suele llamar coriocarcinoma y también existe otro llamado tumor del sitio placentario, pero bueno son variantes histológicas dentro del mismo problema pero sí con comportamiento mucho más agresivo. Generalmente le hacemos seguimiento midiendo la misma hormona del embarazo la hCG que en definitiva es lo que libera, sirve como marcador y la solución implica, no solamente realizar el legrado para extraer todo este tejido sino en muchos casos recibir algún tipo como de quimioterapia para poder destruir esos tejidos que están en esa proliferación tan amplia.

Pues sí, esta paciente tuvo la experiencia de vivir dos veces embarazos con mola y el legrado o los dos legrados que le realizaron terminaron por ser muy fuertes, muy exhaustivos, ya que el nivel de invasión que tenía en su cavidad fue bastante importante. Después de un tiempo, pues ahora resulta que la situación que ella está enfrentando es que no se embaraza, entonces al no embarazarse finalmente terminó acudiendo a la consulta. Le indiqué a realizar… En principio realizamos un ultrasonido y por ultrasonido y tomando en cuenta los antecedentes me pareció que la cavidad uterina se veía reducida de tamaño, por lo cual realizamos una histerosonografía.

En otras oportunidades hemos presentado videos sobre este tema, colocamos un poco de solución fisiológica dentro de la cavidad y por ultrasonido ahí mismo en el consultorio podemos tener una mejor visión de la cavidad, y si, vimos que la cavidad no se extendía bien, había una zona en la cual se veía que estaban unidas ambas caras del útero. Seguimos con el nivel diagnóstico y le indicamos una histerosalpingografía, la histerosalpingografía, el médico radiólogo pues coloca una solución dentro del útero que es radio opaca y van realizando la radiografía. En la radiografía claramente se ve el espacio de la cavidad que estaba ocupado por la sinequia. En este caso en las radiografías la imagen es diferente, se observa una imagen del efecto, vemos un espacio blanco que es lo que ocupa el medio de contraste ocupando la cavidad y en negro, que es la zona que no pasa el contraste, corresponde con la sinequia, en ella se ve claramente como un pasillo libre entre la sinequia y la cavidad uterina. De esta manera pues, la primera sospecha clínica y ecográfica se confirma con un estudio de imagen radiológico y efectivamente, la solución es acudir a una histeroscopia.

Al realizar la histeroscopia, en principio confirmo el diagnóstico, evaluamos la sinequia y la forma de resolver este tipo de problemas, digamos, contamos con dos tipos de herramientas: Los tipos de soluciones que se llaman “en frío”, es decir, utilizando tijeras o pequeñas pinzas y también existe la estrategia de utilizar electrocirugía, algunos le llaman como cirugía “en caliente”, porque evidentemente genera un poco de calor local. La diferencia entre ambas técnicas es relativamente poca en cuanto a la capacidad de resolución, ambas perfectamente pueden ser utilizadas, el uso de la electrocirugía, hay quienes señalan que el uso del calor puede generar un mayor riesgo de lesiones en la pared uterina o que puedan eventualmente favorecer la aparición de nuevas sinequias, por lo cual en líneas generales yo prefiero primero el abordaje en frío con la tijera, si la sinequia es muy dura, muy firme, pues necesitaría pasar al plan B, pero bueno, en este caso con la tijera pudimos resolverla, vamos cortando la base de la sinequia, posteriormente como era bastante extensa pude cortar la parte superior, por lo cual no solamente la liberé sino que pudimos extraer la cicatriz completamente.

Una vez que se extrae la sinequia vemos que de ese lado, el cuerno uterino del lado derecho también estaba sellado por fibrosis y entonces procedí a cortar toda esa zona para liberar y ampliar más la cavidad. Porque la idea es… No solamente es liberar la sinequia, sino dejar una cavidad uterina que sea más amplia, que pueda permitir el desarrollo del embarazo, actualmente la paciente ya vio su primera menstruación posterior a la cirugía y el primer comentario fue que fue totalmente diferente, una menstruación más abundante de lo habitual, lo que es una expresión de que el haber liberado todo este proceso de cicatrización pues efectivamente liberó el útero.

Ahora en este caso también se presta para algo bien interesante, un enfoque diferente. Si les hemos platicado que el origen de la enfermedad molar está relacionada con alteraciones cromosómicas, pues evidentemente el panorama ideal para ella sería no solamente generar embriones para colocárselos sino también que sean embriones sanos. En paralelo hicimos también diagnóstico seminal, se le realizó no solamente el estudio básico de REM diagnóstico sino también un FISH espermático. Al realizar el FISH espermático tenemos la oportunidad de evaluar cuál es el porcentaje de espermatozoides disómicos, es decir, que tengan la carga cromosómica completa y no la mitad como debería ser. Entonces, si él tuviese una cantidad de espermatozoides disómicos mayor a lo habitual ya eso nos pudiese orientar como origen del problema de la mola, el que sus espermas tuviesen este tipo de alteración. Realizamos el FISH espermático, nos dio un resultado normal, el porcentaje espermatozoides disotómicos es el habitual o el normal que podemos tener los hombres, por lo cual, pensamos que el factor de riesgo de que se vuelva a presentar la mola pues no es tan alto, aún así con los antecedentes de dos embarazos molares, pues si, definitivamente la indicación es realizarle ahora el diagnóstico genético a los embriones para poder establecer el riesgo o eliminar el riesgo que vuelva a pasar por este tipo de problemas.

Las sinequias uterinas terminan siendo una patología que es “consecuencia de” o sea, es consecuencia de algún tipo de alteración que recibió el endometrio. Lo más frecuente es que sea posterior a embarazos que se interrumpieron por algún motivo, bien sea abortos espontáneos de origen genético, de origen endocrinológico, quizás de origen inmunológico, el hecho es que hubo una interrupción del embarazo.

Cuando hay legrados uterinos, llámese tipo AMEU o cualquiera de las técnicas que existen, pues al realizar el raspado de la cavidad endometrial se genera un proceso inflamatorio local y ese proceso inflamatorio puede llevar o favorecer la aparición de este tipo de sinequias. También pueden existir casos de endometritis, la endometritis posparto por ejemplo, es una una patología muy antigua ampliamente descrita. Si tienes un proceso inflamatorio infeccioso de bacterias en el endometrio, pues igual cuando el endometrio está reaccionando se genera un proceso inflamatorio, se generan cicatrices y esa manera aparecen las sinequias. El caso más severo de estas sinequias definitivamente lo constituye el llamado síndrome de Asherman, en otra oportunidad lo hemos mencionado donde el nivel de obstrucción de la cavidad puede ser muy, muy, muy severo y evidentemente eso implica que sea mucho más difícil de resolver. Entonces, el espectro puede ser muy amplio de sinequias muy leves, muy laxas, hasta sinequias muy severas que comprometan prácticamente toda la cavidad.