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Cáncer de ovario y cirugía con transoperatorios

A esta paciente le dijeron que tenía un mioma uterino, pero desde la primera consulta sospechamos que esto era falso… Y como #SaberEsPoder les platicaremos como identificar el cáncer de ovario, así como la forma ideal en que se debe realizar la cirugía con transoperatorio para evitar que el cáncer se disemine.

Cuando se trata de cáncer lo esencial es proteger la vida y calidad de la misma, la detección temprana es esencial. Si sufres alguno de los síntomas explicados en este video acude con el Dr. Cortés o agenda una videollamada para revisar tus estudios.

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Introducción y estudios básicos

¡Qué tal buenas tardes! Ya habíamos hecho una plática muy a gusto con nuestra psicóloga aquí en Creafam sobre los aspectos psicoemocionales y postquirúrgicos de las histerectomías, el día de hoy va un poco en relación a histerectomías pero lo más importante es que les quiero presentar al doctor Carlos Cortés García él es nuestro médico que está aquí con nosotros trabajando en Creafam, el es cirujano oncólogo, ya tiene 14 años de egresado y que sepan ¿Qué es un cirujano oncólogo? Pues son doctores que son quirúrgicos, o sea son cirujanos pero se dedican específicamente a tumores malignos aunque pueden operar benignos.

Es un caso que me mandaron a mí de una pacientita de 70 años y que le dijeron que había tenido o que tenía un mioma y por eso la mandaron pero ya en el interrogatorio y en la exploración la paciente llevaba más de dos años con ese tumor y ella había visto un aumento de volumen impresionante del abdomen de un año para acá y ya no podía casi ni caminar y ni respirar. Es una mujer es con 7 hijos y que tuvo su menopausia hace 25 años. Después de 25 años empieza con este crecimiento acelerado abdominal y con este malestar al caminar y respirar y dolor, pero le dicen que es un mioma uterino y que por eso necesita operarse y por eso acudió conmigo pero la primera sospecha mía fue que en el interrogatorio ella ya tenía 25 años sin una menstruación.

Hay que recordar que los tumores de útero que son los biomas específicamente o principalmente, yo siempre he mencionado los vídeos que tienen un influjo hormonal o sea están presentes en la edad reproductiva desde que empieza la mujer a tener ciclos menstruales hasta que termina porque después ese útero o ese mioma empiezan a perder tamaño y no es normal que crezcan, entonces de ahí eso me llamó la atención pero segundo, para hacer la exploración cuando se recuesta la paciente se le ve el aumento de volumen abdominal y le hago el ultrasonido vaginal y ¡Oh sorpresa! El útero está libre, después les mostramos el ultrasonido, en el ultrasonido vaginal no veo nada más que el útero pequeño porque ya es una mujer de 70 años y entonces decido hacer una exploración física bimanual y ahí es donde me doy cuenta la tumoración grande, libre muy molesta y fue cuando solicitamos la interconsulta con el Dr. Cortés pero también la resonancia magnética y los marcadores tumorales.

¿Cómo lo sospecho? ¿Cómo podemos sospechar que hay un tumor de ovario? Y hay dos datos básicamente y son los que precisamente tuvo la paciente: Tuvo dolor abdominal y sintió que algo le creció, sintió una bola en el abdomen, entonces es lo más frecuente como se puede presentar un tumor de ovario estos son datos de sospecha en una mujer de esta edad ya por menopáusica que tiene un tumor que depende de uno de los dos ovarios y es sólido, desde luego que no es normal y lo más probable es que se trate de un tumor maligno, entonces además de la revisión, exploración física, los estudios que se hacen de imagen, le pedimos de rutina cuando sospechamos, laboratorios que le llamamos marcadores tumorales.

El grupo de laboratorios que se solicitan dependen de la edad de la paciente ¿A qué me refiero? Si es una mujer de más de 35 años en adelante generalmente pedimos un solo laboratorio se llama le llamamos nosotros CA-125 este nos puede orientar para identificar un tumor maligno del ovario, al final vamos a comentar cuáles son los los principales tumores malignos del ovario y si es menor de 35 años además de ese laboratorio pedimos otros tres laboratorios, también marcadores tumorales que se llaman: Gonadotropina coriónica humana fracción beta, Alfa fetoproteína y le decimos al último DHL o Deshidrogenasa lactica. Con este grupo de cuatro laboratorios podemos apoyar la sospecha o descartar esa sospecha de un tumor maligno y dependiendo del resultado pues decidimos definitivamente por hacer una cirugía diagnóstica que es la única forma de confirmar si se trata de un tumor benigno o un tumor maligno.

Cirugía de cáncer de ovario con estudios transoperatorios

Una vez que decidimos que la paciente tiene sospecha de un tumor maligno o de un cáncer de ovario tenemos que ir a cirugía y en la cirugía el primer punto es: Exploramos todos los sitios del abdomen para identificar si el tumor que encontramos está afectando a otros órganos y luego importantísimo: Identificamos el ovario que está con tumor y ese lo tenemos que retirar y entregárselo a un patólogo para que durante tras ser 30 minutos lo analice y nos confirme si es un tumor maligno, si es un cáncer pues o es un tumor benigno.

Si nos confirman que es un cáncer lo que tenemos que hacer a continuación como siguiente paso es en el caso de la paciente, 70 años aproximadamente, le tenemos que hacer una histerectomía; retirarle el útero, el otro ovario, tomar muestra de los ganglios en la pelvis y también otros tejidos que están cerca del intestino. Una vez terminada esta parte de la cirugía lo que tenemos que esperar es el reporte definitivo del patólogo para tomar decisiones con respecto a qué tratamiento continuar, es decir, en los malignos del ovario 8 de cada 10 pacientes van a necesitar de tratamientos de quimioterapia para poder controlar ese cáncer. Yo me recuerdo que después de la incisión lo que hiciste es previo a explorar los órganos metiste una como una jeringa de vidrio, una “septo” le llamamos nosotros y lavaste con agua, bueno con solución fisiológica, el peritoneo y el líquido que estaba llorando o emanando ese tumor lo recolectaste en ese septo y lo mandaste también para análisis y esto también puede ir en pro o en deterioro de un pronóstico post quirúrgico sobre todo en la supervivencia de esta paciente.

Así es, en efecto, lo que hacemos inmediatamente después de hacer la herida es hacer un lavado peritoneal con una solución salina una cantidad de prácticamente 100 mililitros y recuperamos ese líquido para que se analice con el patólogo también cuando encontramos líquido, que le llamamos ascitis, en el abdomen lo extraemos y también se fija en alcohol y se manda a analizar con el patólogo. ¿De qué nos sirve esto? Pues la cirugía que estamos comentando hasta ahorita, que en un principio es diagnóstica se puede convertir en una cirugía de tratamiento o terapéutica en el mismo evento, es decir, debemos identificar que tan extendido está ese tumor o ese cáncer de ovario hacer una etapificación y el líquido peritoneal que obtenemos es parte de la tipificación, con esto sabremos qué tan avanzado está, qué pronóstico va a tener y qué tratamientos necesitamos agregar para que aseguremos o tratemos de asegurar una curación para la paciente.

El tumor que encontramos, que fue de 30 centímetros aproximadamente, afortunadamente no había roto la envoltura del ovario, no había roto la cápsula y esto nos lo confirmó el patólogo. El análisis de los tejidos que enviamos; los gánglios pélvicos, el líquido que se envió a estudio, el líquido peritoneal también salió negativo a células malignas, los gánglios negativos, el epiplón también salió sin tumores, sin implantes de manera que confirmamos pues que aunque era grande el tumor podríamos decir que en cáncer de ovario el tamaño no importa importa más cuanta destrucción haya causado el tumor. Hay tumores muy pequeños de 3 a 5 centímetros que han roto la cápsula, han invadido al útero, al intestino y pues depende también mucho de la agresividad del propio cáncer de ovario.

¿Qué pasaría si yo como ginecólogo le digo Ah, si eres un tumor de ovario te voy a operar, te quito el ovario y te quitó el útero y asunto resuelto? Pero la realidad de las cosas es que no es así, o sea no es nada más quito el ovario y el útero y con eso la paciente se puede ir tranquila. Eso es lo que quiero que le quede claro a la gente y que tú les expliques ¿Por qué es importante hacer todos estos pasos? El lavado peritonial, revisar si hay metástasis o no y en el mismo trans operatorio resolver sobre la omentectomía o sea retirar parte del epiplón, ir a ganglios inguinales para recuperar también si hay metástasis porque es más importante tardarte 3 o 4 horas que dura un proceso como estos, a cerrar a esa paciente con sólo el tumor y el útero y que después tengas que reintervenirla cuando ya tienes un diagnóstico definitivo.

Creo que lo más importante de la cirugía que estamos platicando es que en la evaluación previa el médico, el ginecólogo que esté revisando sospeche de que pueda ser un cáncer, porque si no lo sospecha entonces si, lo único que le van a hacer es retirarle el ovario o el tumor y no van a pedir el trans operatorio, no van a sospechar o no van a decidir resolver el problema en la misma operación, entonces importante, si hay estudios que me hagan sospechar de un cáncer lo mejor es que la evaluación previa a la cirugía se haga en conjunto con un oncólogo ¿No? El oncólogo que sea amigo del ginecólogo.

A lo mejor a la gente le suena un poquito difícil pero ¿La supervivencia o la sobrevida a 5 años? De una cirugía que ya sabes que es un cáncer y sólo le quitas el tumor y tienes que hacer una segunda cirugía porque no tuviste un diagnóstico o no la metiste previamente con esas interrogantes o con esos estudios en el trans operatorio, a hacerlo de manera correcta con un lavado peritonial, con una histerectomía, con una una omentectomía y toma de ganglios… ¿Cuál es la supervivencia a 5 años de una paciente versus la otra que no acudió con un cirujano oncólogo y decidió operarse y resolverlo a medias?

Es importante que se haga en la primera cirugía. La cirugía que es diagnóstica se convierta en una cirugía etapificadora y terapéutica simultáneamente por lo siguiente: En méxico, y latinoamérica desafortunadamente, el 60% o 70% de estos tumores, de este cáncer de ovario se identifican en etapa avanzada, si además ocupamos una segunda cirugía para resolver lo que no se hizo al principio podemos reducir incluso hasta la mitad la sobrevida a 5 años de estos pacientes.

Eso es bien importante y qué bueno que lo mencionas porque no es lo mismo que 100 cirugías 60 estén libres de enfermedad en 5 años, a que si no hiciste toda la etapificación, pues la paciente, de 100 pacientes sólo 30 van a tener la oportunidad de “libres de enfermedad” en 5 años.

Es un cáncer epitelial de ovario sospechábamos que pudiese estar avanzado pero con el reporte de patología podemos concluir que es un cáncer de ovario en etapa 1, eso significa que con la pura cirugía únicamente se ha resuelto por lo pronto la situación de la paciente y sólo le quedará recuperarse de la cirugía e iniciar una serie de consultas de vigilancia. Ok, o sea entiendo para que la gente lo sepa, si tú tienes como si fuera el limón que es el ovario y la cascarita es la cápsula – y ya está rota – Aunque sea un tumor de 4 cm. puede ser que esa cápsula, esa cascarita se haya roto, libera células, eso se llama metástasis, o sea como que siembran ese tumorcito en el intestino o en el útero o hasta en el hígado puede haber o donde sea ¿No?

Exacto a esas siembras les llamamos implantes del cáncer de ovario sobre los órganos del abdomen o de la pelvis y en eso nos hablaría de un cáncer más avanzado. Durante la operación y al principio les comentaba que hacemos el abordaje, la herida muy grande para que con todo cuidado movilicemos el tumor del ovario buscando no romper la cápsula y extraerlo tal cual se encuentra, es decir, de forma lo más intacta posible porque en cáncer de ovario una vez que se rompe la cápsula hablamos de una etapa que va a requerir de otros tratamientos en automático y ya estaríamos cambiando el pronóstico de la paciente, entonces no es una cuestión de que al abrir algo a pasar con el ovario, si no va a pasar si lo manipulamos en forma agresiva y no cuidamos de no romperlo.

Para no asustar al público porque no se trata de eso… De 10 tumores 9 van a ser benignos, dependiendo la edad de la mujer, porque si tiene 70 años y 25 años que no tenía una menstruación pues esta paciente de 10, 9 van a ser cáncer, es decir, se invierte un poquito por eso ahí la importancia siempre que le menciono a la gente de “Saber es poder” Porque primero hay que documentarnos, si ya me dijeron eso ¿Quienes son los especialistas? ¿Quién me puede orientar mejor? y sobre todo ¿Quién puede el abordarje? ¿Por qué? Porque yo siempre insisto en los tumores benignos que no es necesario por ejemplo quitar todo el ovario ¿Por qué? Porque si es un teratoma o si es un quiste endometriósico con que quites toda la cápsula, aunque se rompa a lo que mencionaba ahorita el Dr. Cortés, eso no se va a diseminar simplemente haces el lavado, limpias y puedes dejar hasta la mitad del ovario o más del ovario pero es completamente diferente en un cáncer porque el cáncer aunque sea un estadio 0 o 1 como menciona el Dr. Cortés de esta paciente que no estaba rota la cápsula, hay que retirar ahí si todos, o sea, tenemos que quitar todo el ovario y todo el órgano genital interno que son las trompas de falopio y que es el otro ovario contra lateral y también el útero pero ahí ya tuvimos un diagnóstico ya, no era un diagnóstico definitivo porque definitivo es cuando ya te dan el resultado de patología, pero ya teníamos el diagnóstico al menos clínico, médico y presuntivo y por eso el abordaje fue diferente y la incisión de abrir mucho porque la estética ya no es tan importante porque aquí lo que necesitamos es hacer una cirugía lo más pulcra posible, que no se rompa este tumor, hacer todos los diagnósticos trans operatorios para ahí mismo como decía el Dr. Cortés, resolver quirúrgicamente y no tener que hacer una segunda intervención, vean la diferencia de esta pacientita de 70 años que si se hubiera operado en otro lado le hubieran quitado el tumor de ovario y el útero sin hacer omentectomia, lavado de líquido y ganglios y fueran positivos… Su supervivencia sería diferente y hubiera necesitado quimioterapia. En este caso en esta pacientita ni siquiera va a ser necesario una quimioterapia.

Tipos de cáncer o clasificaciones por edad

Dividimos en mujeres menores de 20 años que incluye incluso niñas adolescentes y adultas jóvenes y las mayores de 20 años y en ese grupo de mayores de 20 años si dividimos a las que aún no han llegado a la menopausia y las postmenopaúsicas, entonces en el primer grupo de menores de 20 años los principales tumores son benignos afortunadamente como quistes, quistes de ovario principalmente, pero son benignos es lo más importante alrededor del 20% son malignos y estos se llaman tumores que terminales de ovario, que tienen mucha posibilidad de tratamiento tanto con cirugía como con quimioterapias. Después de los 20 años también son frecuentes los tumores terminales pero empiezan a aumentar en frecuencia los tumores epiteliales, cáncer epitelial de ovario y en las mujeres posmenopáusicas definitivamente son los tumores epiteliales de ovario, que son los más frecuentes. Estos son básicamente dos tipos de cáncer de ovarios los de mujeres jóvenes tumores germinales los de mujeres mayores de 20 años para no meternos en detalles de esto son más mayores que otras son los cáncer epitelial de ovario. Su tratamiento por principio es el mismo, se hace diagnóstico con cirugía, tratamiento con cirugía pero la quimioterapia para los dos tipos va a ser completamente diferente.

Me quiero suponer que el cáncer de ovario obviamente tiene más porcentaje de mortalidad que el cáncer mamario, aunque es más frecuente el de mama, es decir, si lo vemos en volumen pues es cierto que hay más pacientes que mueren año con año por cáncer mamario pero porque es más el cáncer mamario, pero si tú tienes a 100 mujeres de cáncer mamario y 100 de cáncer de ovario se mueren más está 100 pacientes de cáncer de ovario porque es un tumor más agresivo ¿Qué antecedentes? ¿Qué puede hacer que sea más alto el riesgo en una mujer? Llámese la edad, o llámese el sobrepeso o llámese antecedentes familiares directos o alguna otra cosa donde ese tipo hereditario tenga más predisposición a cáncer ovárico.

Específicamente para el cáncer de ovario que comparte factores de riesgo con otros cánceres como el cáncer de mama, el cáncer de endometrio: El ser diabético, el ser hipertenso y el tener sobrepeso… Y lo escuchamos en estos más de 2 años de pandemia en el que los pacientes, las personas que tienen esta combinación de tres factores tienen más riesgo de padecer enfermedades graves y padecer cáncer de ovario, pues no es la excepción, además si tiene la paciente un familiar con algún tipo de cáncer ginecológico como cáncer ovario, cáncer de mama o incluso si tiene familiares hombres que tienen o tuvieron cáncer de próstata por ejemplo, son candidatas a que se les realice una evaluación aparte, antes de que tengan molestias.

¿A qué me refiero con antes de que tenga molestias? El cáncer de ovario para los oncólogos ha sido el coco de los cánceres porque crece tan lento a veces que no da molestias y cuando da molestia resulta que la paciente tiene meses o años con un dolor abdominal que le identifican datos como de colitis o gastritis y se la pasan dándole tratamientos durante meses y resulta que es un cáncer de ovario, entonces… Yo les recomendaría no solo a la paciente sino a nuestros colegas médicos generales y otras especialidades e incluso también amigos ginecólogos que cuando una paciente tiene muchas semanas de dolor abdominal y ya haya dejado de reglar, que sea posmenopáusica, pues esa paciente de inmediato la revisemos y les realicemos un ultrasonido endovaginal, que es el estudio idóneo para tratar de detectar las condiciones de los ovarios, antes de hacer cualquier otro análisis sanguíneo, marcadores tumorales, es sospechar en una paciente con dolor abdominal clasificado de otra manera gastritis, colitis hacerle un ultrasonido endovaginal.

Históricamente nos han enseñado o le han enseñado a la mujer, que si tienes dolor en bajo vientre pélvico todo se debe al ovario, al útero y las trompas y también puede haber de intestino pero específicamente en este caso y si es bien importante… ¿Una mujer menopáusica puede tener dolores de ovario? Pues en teoría no debería de tener ya molestias porque el ovario ya no está trabajando, entonces tanto el ovario como el útero digamos que van perdiendo tamaño y se desinflaman por decirlo así, de tal grado que si una mujer, esa es la clave que también decía ahorita Carlos, si una mujer menopáusica después de tres años de no tener menstruaciones empieza con un dolor molesto abdominal, distensión, inflamación inclusive a veces al comer siente un poco de reflujo o ganas de devolver el estómago y empieza a notar como un crecimiento anormal y dolor más constante, lo primero es un ultrasonido vaginal yo siempre lo he dicho. Ahora te tengo otra pregunta que me surgió ahorita a la mente es:

El cáncer de ovario en relación a por ejemplo el cáncer mamario o cérvico uterino ¿Ha aumentado de 10 años a la fecha? ¿Tiene mucho que ver el ritmo de vida de la población actual? ¿O se ha mantenido estable en las cifras de por cada 1,000 pacientes tanto porcentaje de cáncer ovárico?

Si ha aumentado y también comparten esta situación de factores de riesgo con respecto al estilo de vida, es decir, por ejemplo el momento en el que deciden embarazarse, cada vez se embarazan a una edad más… A una edad mayor, no quisiera decir una edad avanzada porque nos van a llover las críticas ¿No? A una edad avanzada, no vamos a entrar en esos detalles pero el tener pocos hijos o pocos embarazos es un factor de riesgo – El tabaquismo – Ahí te voy a platicar ahorita un detalle con el tabaquismo, si se asocia a muchos tipos de cáncer pero el tabaquismo en cáncer ginecológico, en cáncer de ovario no está tan claro que sea un factor de riesgo, incluso en el cáncer de endometrio pareciera que tienen menos posibilidad de cáncer quien fuma, pero no es el único factor. Entonces todos los otros factores que habíamos comentado y agregamos tener pocos embarazos o ningún embarazo o esperarse a tenerlo después de los 30 años son factores de riesgo para un cáncer de ovario.

Conclusiones

Así que recuerden para finalizar en Creafam está el Dr. Carlos Cortés, cualquier cosa que tengan en cuestión de la mujer: Colposcopía para identificar lesiones cervicouterinas el Dr. Cortés, tumores tiroideos, tumores de mama, tumores de ovario principalmente, siempre nos ayudamos mucho y por eso quería hacer esta plática porque afortunadamente tuvimos la ventaja de operar a esta pacientita de 70 años de manera conjunta pero yo hago tumores benignos de ovario porque son muchos y hay muchos tumores benignos de ovario que ya hemos puesto algunas pláticas pero los tumores malignos de ovario casi nadie quiere platicar de ellos pero es bien importante que la paciente en edades, principalmente de 20 a 60, 70 sepan que hay gente especializada sobre de eso y lo principal no se operen si no tienen un médico que no tenga la certeza de que va hacer previo, en el transoperatorio y en el postquirúrgico porque lo más importante es la supervivencia o los años libre de un tumor depende mucho del cirujano.

Entonces Dr. ¿Últimas cosas o comentarios que quieras al respecto? Sobre todo de cáncer de ovario.

Si tienen alguna molestia abdominal, un dolor abdominal no dejen pasar el tiempo esperando a que se resuelva con algún analgésico simple, mejor acudan a una revisión con su ginecólogo y de ser posible les realice un ultrasonido endovaginal y en algunos casos un ultrasonido pélvico pero no dejen pasar más de cuatro semanas, más de un mes con un dolor que no se resuelve con tratamiento común es mejor acudir a consulta.

Lo que ella tiene, esta paciente tiene pendiente la revisión de que se haya recuperado de la cirugía, retirarle los puntos, evaluar el reporte definitivo que ya lo comentamos pero evaluarlo junto con ella y los familiares y las siguientes consultas de vigilancia serán cada 3 a 4 meses durante los siguientes 2 años pero al menos durante 5 años debiera estar en vigilancia.

Aquí lo más importante es específicamente en tumores cáncer de ovario el especialista es el Dr. Carlos Cortés está afortunadamente con nosotros en Creafam y pueden llamar con él para una consulta, no se trata de ver si está mal o mal o bien lo que le dijeron se trata de darle una visión diferente o una opinión de un especialista sobre qué haría el Dr. Cortés porque es lo mismo que yo hago con mis pacientes de miomas, yo no les digo que le tuvieron que haber hecho o que le deberían de hacer yo les digo: “Yo haría esto” y entonces ya de ahí el paciente toma la decisión si se queda con nosotros o no pero les aseguro y les puedo recomendar al Dr. Cortés como una de las mejores opciones en cirugía oncológica sobre todo en el área ginecológica y obviamente ¿Qué mejor que estar en Creafam?

Cáncer de tiroides

Queremos hablarles de cáncer de tiroides, es menos frecuente, desde luego menos frecuente que el cáncer cérvicouterino y el cáncer de mama, aún siendo menos común algunos tipos de cáncer de tiroides pueden asociarse a otros problemas, a otro tumores. Estos son los 4 tipos principales, los dos primeros son los más frecuentes, 8 de cada 10 casos de cáncer de tiroides se llaman así, papilar o folicular. Lo importante de estos dos tipos es que con un cirugía se pueden curar más del 80% de los casos, afortunadamente. Estos dos últimos tipos de cáncer de tiroides que se llaman anaplásico y medular de tiroides son muy agresivos y son los que pueden asociarse a otros tipos de tumores que se manifiesten tiempo después de haberse realizado el tratamiento inicial, por la localización de la tiroides nos puede dar algunas señales, como el que se note algún crecimiento, algún abultamiento en el cuello puede asociarse a cambios en la voz, algún cambio reciente como una voz ronca, una voz que empiece a ser un poco más apagada, en si alteraciones en nuestra nuestra voz, independiente de las que suceden cuando nos enfermamos de la garganta, por ejemplo. También puede haber una cierta dificultad para pasar alimentos, dificultad para tragar es como se le llama y hay otro dato que no anotamos aquí pero es la sensación de que algo me estorba en el cuello, es decir, la sensación de que tengo algo extraño que me incomoda, que me puede dificultar el paso de saliva, de alimento y a veces si esto crece mucho puede apreciarse al dolor.

Es importante entonces ante estas señales hacer dos exámenes, uno es el examen físico, una revisión física del cuello que se puede realizar en todas nuestras pacientes durante una exploración general y un ultrasonido del cuello, ese ultrasonido del cuello nos va a dar muy buenos detalles sobre cómo está nuestra tiroides, si hay alguna alteración, si hay algún nódulo o algún tumor que esté generándonos estas molestias. Hemos estado hablando de dos cosas que son diferentes: De la prevención y la detección. ¿Cómo podemos prevenir algunos tipos de cáncer? Hemos comentado: Una vida sana, una alimentación saludable, hacer ejercicio y algo distinto es la detección.

“Si se sufre un dolor que aún con analgésicos sigue presente después de 4 semanas la recomendación sería acudir con su ginecólogo y realizar un ultrasonido vaginal o abdominal, antes de cualquier otro estudio”

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